Медицинский справочник заболеваний

Анальной трещиной называется продольный разрыв слизистой оболочки заднего прохода (ануса). Трещина ануса имеет вид язвы овальной формы до 2 см в длину, расположенной по задней стенке (на 6 часах). Трещины заднего прохода часто встречаются в лечебной практике врача-проктолога. Среди болезней прямой кишки болезнь занимает 3-е место, составляя 11,7%. Заболевание чаще встречается у женщин детородного возраста. Достаточно часты случаи, когда возникает трещина заднего прохода после родов.

Симптомы заболевания:

• Сильные боли в аногенитальной области, возникающие во время и после дефекации, длящиеся несколько часов.
• Кровотечения в виде прожилок или капель крови на каловых массах, следов на туалетной бумаге или белье.
• Выделения гнойного характера из заднего прохода.
• Частые запоры вследствие спазма анального сфинктера.

Почему возникают анальные трещины?

Происхождение трещины ануса объясняется надрывом слизистой оболочки при натуживании, а также прохождении плотных комков кала. Вследствие выраженного спазма анального сфинктера надрыв тканей превращается в незаживающую язву.

Раздражение чувствительных нервных окончаний при разрыве слизистой оболочки вызывает резкую боль и рефлекторное сжатие анального сфинктера. Тонический спазм этой мышцы после дефекации длится часами, порой до следующего опорожнения кишечника. Так замыкается порочный круг – разрыв вызывает резкую боль, возникает спазм внутреннего жома, препятствующий заживлению разрыва из-за нарушения кровоснабжения тканей.

Возможные причины появления анальных трещин:

• Нарушение кровоснабжения малого таза. Малоподвижный образ жизни человека, привычка подолгу сидеть на унитазе, сидячая работа приводят к застою крови в промежности и нарушению питания тканей.
• Частая травматизация заднего прохода твёрдым калом при запорах.
• Пристрастие к анальному сексу, в том числе с использованием инородных предметов, вводимых в задний проход.
• Геморрой. Варикозно расширенные венозные узлы ослабляют стенку ануса и легко повреждаются при дефекации. Образование анальных трещин провоцируется также нарушением кровотока из-за тромбоза венозных узлов в стенках прямой кишки.
• Особенности строения тканей. У женщин слабым местом ануса является передняя стенка из-за близости к наружным половым путям. Появление трещин заднего прохода после родов часто происходит у женщин детородного возраста по его передней стенке.
• Нарушение процессов нервной регуляции прямой кишки – повышение мышечного тонуса анального сфинктера при хронических болезнях нервной системы.
• Заболевания других органов пищеварения – колит, проктосигмоидит, энтероколит. У 70% больных с анальными трещинами имеются также хронические болезни верхних отделов пищеварительной системы – холецистит, гастрит, язвенная болезнь.

Возникновение анальной трещины – результат совместного действия нескольких причин.

Острые и хронические анальные трещины

Различают хронические и острые трещины ануса. Острыми трещинами ануса называются разрывы слизистой заднего прохода при травматизации (к примеру, во время дефекации при запоре). Свежая трещина имеет форму щели с ровными гладкими краями, а дном служит мышечная ткань анального жома. Острые трещины могут заживать самостоятельно без медицинского вмешательства  за 1–2 суток.

Хронические трещины ануса формируются за 1-1,5 месяца из незаживающих острых трещин. При повторных травмирующих эпизодах линейный разрыв расширяется, заселяется микробами из прямой кишки. Стенки хронической трещины-язвы уплотнены, поэтому такие трещины долго не закрываются. Постепенно края и дно трещины покрывают грануляции с фибринозным налётом. При течении заболевания больше 1 месяца по краям трещины разрастается соединительная ткань. Во внутреннем, а иногда и наружном углах трещины образуются утолщения – «сторожевые бугорки». Бугорки препятствуют смыканию краёв и самопроизвольному заживлению дефекта, из них в дальнейшем могут сформироваться фиброзные полипы.

Клинические отличия острых и хронических анальных трещин

При острых трещинах боль в заднем проходе сильная, но не слишком продолжительная. Она возникает во время дефекации и продолжается примерно 15 минут после акта.
Спазм мышечного жома при острых трещинах ярко выражен, он усугубляет боли, затрудняет дефекацию. Кровотечения из заднего прохода у пациентов с острой анальной трещиной возникают во время дефекации.

В сравнении с симптомами острых трещин боль при хронической трещине ануса имеет большую продолжительность. Также боли усиливаются в сидячем положении, что доставляет больному человеку постоянный дискомфорт. Человек становится раздражительным, у него нарушается сон. У пациентов, имеющих хроническую анальную трещину, формируется «стулобоязнь». Больные боятся акта дефекации, оттягивают опорожнение кишечника, что усугубляет запоры. Таким людям часто приходится принимать слабительное. Также характерны для хронической анальной трещины кровотечения из ануса, особенно при запорах.
Присоединение бактериальной инфекции приводит к появлению гнойных выделений. Спазм мышечного жома при хронических трещинах бывает менее выражен, нежели при острых разрывах.

Трещина заднего прохода при беременности

Причины появления трещины заднего прохода при беременности: повышение внутрибрюшного давления с ростом беременной матки, затруднение венозного оттока из нижней половины тела, гормональные сдвиги в обмене веществ. Основным лечебным мероприятием при анальных трещинах у беременных является  размягчение стула и ликвидация запоров.

Мягким слабительным средством, разрешённым к применению у беременных, является лактулоза – продукт переработки молочного сахара. Молекула дисахарида лактулозы состоит из 2 моносахаров – фруктозы и галактозы. Лактулоза принадлежит к классу пребиотиков и имеет следующие фармакологические свойства:

• Не расщепляется пищеварительными ферментами человека, не всасывается в тонкой кишке, в неизмененном виде попадает в толстый кишечник.
• Избирательно стимулирует рост полезных молочно-кислых микробов в толстой кишке – бифидобактерий и лактобактерий.
• Расщепляется молочно-кислыми бактериями до органических кислот (уксусной, молочной, муравьиной), притягивающих воду в просвет кишечника.
• Мягко стимулирует перистальтику толстого кишечника, подкисляя  его содержимое за счёт продуктов расщепления.
• Размягчает каловые массы за счёт привлечения воды и роста массы молочно-кислых микробов.

Лечебная доза лактулозы выбирается индивидуально. Обычно начинают приём с 5 мл 1 раз в день, максимальная дневная доза для взрослых составляет 60 мл в 2–3 приёма. Коммерческие названия препаратов лактулозы: Дюфалак, Медулак, Нормазе. Высокая эффективность лактулозы и отсутствие серьёзных побочных эффектов сделали этот препарат «золотым стандартом» лечения хронических запоров у пациентов любого возраста.

Причины развития анальных трещин после родов

Образование трещин заднего прохода после родов обусловлено такими причинами: повышением внутрибрюшного давления и нарушением венозного оттока в аногенитальной зоне во время беременности, склонностью беременных к запорам, натуживанием и надрывами промежности во время родов.

Методы диагностики анальных трещин

Установление диагноза трещины в заднем проходе не представляет трудности для врача-проктолога. Диагноз основывается на типичном болевом синдроме и данных осмотра анальной области. Данные осмотра  помогут в дифференциальной диагностике с проктальгией, кокцигодинией, свищом и другими болезнями прямой кишки.

Аноскопия

Наружный осмотр аногенитальной области (аноскопию) при трещине выполняют с обезболиванием. При осмотре обнаруживается продольный разрыв овальной формы, расположенный чаще всего по средней линии сзади (на 6 часах). В области переходной складки кожи хроническая трещина заканчивается утолщением в виде так «пограничного» (сторожевого) бугорка.

Пальцевое исследование

При пальцевом исследовании врач-проктолог ощупывает стенки прямой кишки и ануса введённым указательным пальцем. При исследовании обнаруживается повышенный тонус мышечного жома, закрывающего задний проход вне акта дефекации (анального сфинктера). Иногда выраженный спазм анального сфинктера при сильных болях не позволяет доктору провести пальцевое исследование.

При хронических трещинах ануса врач уточняет локализацию трещины и плотность её краёв. Края и дно трещины могут быть слегка уплотнены. При длительном существовании хроническая трещина представляет собой язву анальной области с плотными краями. На дне трещины-язвы  определяется неподатливое фиброзное утолщение – пектеноз.

Ректороманоскопия.

Ректороманоскопия – эндоскопический инструментальный метод исследования нижних отделов толстых кишок: нижнего сегмента сигмовидной кишки и прямой кишки. С помощью ректороманоскопа исследуют слизистую оболочку нижних отделов толстого кишечника на 25—30 см от ануса. Этот метод применяется для исключения других опасных болезней толстой кишки. Ректороманоскопия при анальных трещинах проводится после выполнения обезболивающей процедуры – субфиссуральной блокады (обкалывания трещины 2% раствором лидокаина).

Хроническая язва ануса может быть симптомом других заболеваний: сифилиса (твёрдый шанкр), туберкулёза, актиномикоза, болезни Крона, ВИЧ-инфекции, неспецифического язвенного колита. Для исключения этих болезней пациенту с анальной трещиной назначаются иммунологические анализы крови.

Какими могут быть осложнения при анальных трещинах?

• Выраженный болевой синдром вследствие неуправляемого спазма мышечного жома.
• Гнойное воспаление мягких тканей анальной области – острый парапроктит. Осложнение развивается из-за попадания микробов из прямой кишки в трещину и далее в окружающую жировую клетчатку.
• Массивное кровотечение из венозного сплетения прямой кишки.
• Формирование свищей прямой кишки.
• Вторичный проктосигмоидит – воспаление слизистых оболочек прямой и сигмовидной кишок.
• Вторичный простатит – воспаление ткани предстательной железы у мужчин.

Как лечить трещины заднего прохода?

Помощь больным с трещинами ануса имеет следующие цели:

• Ликвидация боли и спазма мышечного жома.
• Нормализация стула.
• Заживление дефекта кожи и слизистой.

Консервативное лечение анальных трещин начинается с питания, обеспечивающего регулярный мягкий стул. Для улучшения работы кишечника больным нужно соблюдать молочно-растительную диету. Исключают из рациона острые и солёные блюда, пряные приправы, алкоголь, в том числе и пиво.

Полезна тёртая отварная или запечённая свёкла со сметаной или растительным маслом (200–300 г в сутки). Полезен будет винегрет из отварной (запечённой) свёклы, моркови и квашеной капусты, сдобренный растительным маслом. Рекомендуются мягкие распаренные сухофрукты – чернослив, курага, инжир. Смесь сухофруктов моют горячей водой, заливают кипятком. После размягчения фруктов их можно съедать по 10 штук несколько раз в день. Такие блюда у большинства людей обеспечат ежедневный мягкий стул. С этой же целью можно принимать любое растительное масло по 1–2 столовые ложки утром перед завтраком, при недостаточном эффекте можно увеличить приём масла до 3-х раз. Соблюдать диету очень важно для заживления трещины после прекращения очистительных клизм; после операции – для предупреждения новой травмы ануса в месте бывшей трещины.

Можно ли вылечить трещины заднего прохода народными средствами?

Методы лечения трещины заднего прохода народными средствами заключаются в приёме растительных сборов, размягчающих стул и нормализующих работу кишечника. Для тёплых сидячих ванночек, уменьшающих спазм анального сфинктера, используются настои травы и цветков аптечной ромашки, тысячелистника, календулы, слабый раствор перманганата калия розового цвета («марганцовки»). Кроме расслабляющего тепла, эффект ванночки дополняется противоовоспалительным  действием лекарственных трав.

Примеры народных рецептов слабительных средств, эффективных и безопасных в применении:

1. При хроническом запоре ежедневно принимают водный настой льняных семян. Чайную ложку семян заливают стаканом кипятка, укутывают посуду, настаивают 4–5 часов. Вечером перед сном принимают всю порцию настоя вместе с семенами.
2. Рассол от квашеной капусты имеет мягкое слабительное действие. С этой целью пьют по ½ стакана тёплого рассола.
3. Сок сырого картофеля можно применять при спастических запорах по ¼ или 1/2 стакана натощак (картофель не должен быть позеленевшим).
4. Свежий корень ревеня или его порошок в дозе 2 г – отличное слабительное при спастических запорах и атонии кишечника.
5. Сок растения алоэ древовидного (столетника) применяют при хроническом запоре по 2 ч. л. за 30 минут до еды 3 раза в день. Перед срезкой листьев столетник не поливают 2 недели. Отжатый сок можно смешать с мёдом. Если мёд загустел, его нужно растопить на водяной бане. Смесь хранят в холодильнике. Такую смесь алоэ с мёдом принимают по 1 ст. л. 2 раза в сутки – утром до еды и вечером перед сном.

Хороший эффект даёт насильственное растяжение мышечного жома прямой кишки, выполняемое под местным обезболиванием. Этим действием обеспечивается временное ослабление тонуса анального сфинктера, что создаёт условия для заживления трещины. В настоящее время в клиниках колопроктологии применяются  высокотехнологичные малоинвазивные методики растяжения сфинктера (дивульсии с применением блокад).

Медикаментозное лечение анальных трещин

Стул регулируют приёмом мягких слабительных (препараты лактулозы). Применяются также тёплые сидячие ванны, свечи с анестезином и новокаином, микроклизмы с тёплым 0,5% раствором новокаина. Назначаются также «встречные» масляные клизмы, препараты белладонны в свечах, ослабляющие спазм мышечного жома ануса. Хроническим больным назначают седативные препараты (бензодиазепин), микроклизмы с дубящими растворами, мази от трещин заднего прохода с ранозаживляющим или антимикробным действием.

Мази от трещин заднего прохода

В настоящее время в арсенале консервативной помощи при трещинах ануса  имеется большой выбор средств местного лечения, в том числе мазей. В состав мазей включаются компоненты, влияющие на различные звенья болезненного процесса. Мази при лечении анальных трещин оказывают противовоспалительное и смягчающее действие. Лекарства, введённые в их состав, обладают противомикробным и ранозаживляющим эффектами, уменьшают боли и снимают спазм, оказывают противоотёчное действие. Перечень названий довольно обширен: Нео-анузол, Гимор, Проктоседил, Проктогливенол, Постеризан, Доксипрокт Плюс и другие. Каждый лекарственный препарат, в том числе и мазь, имеет показания и противопоказания, поэтому назначается врачом индивидуально.

Таблетки и уколы при анальных трещинах

Эффективный метод лечения анальных трещин – пресакральная блокада с введением 60–80 мл 0,5% раствора новокаина, обкалывание трещины 5 мл 2% раствора новокаина или специальной смеси для длительного обезболивания (1% раствор совкаина в персиковом масле по Шнее).

Если врачом и пациентом принимается решение лечить трещину ануса блокадами, то на фоне консервативной терапии выполняются 2–3 блокады 1 раз в 3–4 суток, затем через 1 неделю. После заживления разрыва консервативное лечение продолжают 3 недели. Если были проведены 4 блокады, но остаётся трещина в заднем проходе, операция неизбежна.

Существует метод ослабления избыточного спазма анального сфинктера с помощью инъекций ботулотоксина (Ботокс, Диспорт). В случае выбора такого лечения уколы проводит лечащий врач-проктолог.

Некоторые лекарства в таблетках имеют свойство ослаблять мышечные спазмы, но действуют они на гладкую мышечную ткань кровеносных сосудов. Сфинктер анального канала состоит из поперечно-полосатых мышечных волокон, неподвластных влиянию лекарств-миолитиков. Поэтому широкого применения в лечении трещин ануса лекарства в таблетках пока не получили.

Хирургическое лечение анальных трещин

При длительном существовании трещины ануса с выраженным болевым синдромом проводится обкалывание анального сфинктера лидокаином (субфиссуральная блокада). После блокады наступает обезболивание, тогда и выполняется аноскопия и пальцевое обследование прямой кишки.

Врач исследует плотность краёв трещины ануса, а также наличие «сторожевых бугорков». При хронических трещинах с омозолелыми (каллёзными) краями и пектинозом показано иссечение трещины. При обнаружении таких симптомов хронической трещины в заднем проходе операция будет методом выбора.

Иссечение хронической трещины ануса проводится под местным обезболиванием единым блоком вместе со «сторожевыми бугорками» и анальной бахромкой. Чаще всего трещины располагаются на 6 часах по окружности ануса. Это удобно для одновременного выполнения частичной задней сфинктеротомии (частичного рассечения волокон мышечного жома прямой кишки). Такая операция проводится в проктологическом стационаре.

После проведения операции 2–3 дня выполняются ежедневные амбулаторные перевязки с введением мази от трещин заднего прохода на марлевом тампоне.Средства для задержки стула не применяются, кроме обычной бесшлаковой диеты, назначаемой на несколько дней до и после операции.Затем пациент выполняет ежедневные перевязки самостоятельно, продолжая введение мази от трещин заднего прохода, вплоть до полного выздоровления.

Профилактика трещины заднего прохода

Известен лозунг профилактической медицины: «Болезнь всегда легче предупредить, чем лечить!» В полной мере это можно сказать и о трещинах ануса. Исключив воздействие факторов риска и причин этой болезни, можно легко избежать неприятностей.

Принципы профилактики анальных трещин – это рекомендации по здоровому образу жизни:

• Малоподвижность – враг здоровья! После каждых 45 минут сидячей работы необходимы перерывы с выполнением нескольких гимнастических упражнений и ходьбой. Ежедневная 30-минутная ходьба избавит офисного работника от многих проблем со здоровьем. Полезны любые активные занятия физическими упражнениями: бег, ходьба, плавание.
• Ежедневный рацион должен обязательно включать фрукты, овощи, кисломолочные продукты, каши и супы. Салаты предпочтительно заправлять растительным маслом. Ежедневный объём жидкости, необходимый человеку, составляет около 2-х литров. Чтобы предупредить запоры, нужно пить достаточно жидкости, в том числе чистой воды.
• С самого начала беременности женщинам нужно следить за стулом, соблюдать диету и выполнять гимнастику для укрепления мышц тазового дна. Регулярные упражнения помогут предотвратить развитие геморроя, разрывов промежности и появления трещин заднего прохода после родов.
• Следует знать, что природа создала задний проход для выполнения только одной функции – удаления экскрементов. Любители анального секса должны хорошо выучить адрес проктологической клиники, ведь им не раз придётся туда обращаться с возникающими проблемами.
• Проблемы со здоровьем других органов пищеварительного тракта нужно решать сразу, чтобы избежать различных неприятных осложнений.