Задержка отделения последа

Задержка отделения плаценты

Отсроченное отделение плаценты является осложнением третьего периода родов, состояния, при котором плацента не полностью или частично отслаивается от стенок матки. Клинически он может проявляться патологическим кровотечением или отсутствием кровянистых выделений, нормальными для этого периода, болью или отсутствием попыток. В этом случае положение дна матки соответствует периоду после изгнания плода, косвенно определяется связь пуповины с маткой. Диагноз устанавливается на основании результатов медосмотра, УЗИ. Чаще всего проводится удаление плаценты вручную или хирургическое лечение.

    Общие сведения

    Согласно определению ВОЗ, задержка отделения плаценты диагностируется, если отслойка не происходит в течение получаса после окончания второго периода родов. Заболеваемость составляет 0,8–1,2% от всех родов. Чаще всего это осложнение регистрируется при множественных парах, особенно при кесаревом сечении в анамнезе. Заболевание является серьезной проблемой в современном акушерстве, так как часто сопровождается послеродовыми кровотечениями. Кровотечение является причиной материнской смерти в четверти случаев, 30% из которых являются результатом отсроченного отделения плаценты.

    Задержка отделения плаценты

    Задержка отделения плаценты

    Причины

    Этиология отсроченного отделения плаценты до конца не изучена. Нарушения отслоения плаценты и ее частей в последующем периоде, с одной стороны, могут быть вызваны дефектами сократительной деятельности матки, с другой — чрезмерно тугой фиксацией детского кресла. Большинство женщин во время родов не замечают никаких видимых недугов. К основным причинам патологии можно отнести:

    • Гипотония матки. Слабых сокращений мускулов матки недостаточно, чтобы вызвать отслойку плаценты, даже если плацента не имеет специфических характеристик, препятствующих ее отслоению. При наличии предрасполагающих условий небольшое снижение сократительной функции может стать спусковым крючком в развитии патологии.
    • Плотное прикрепление плаценты. Это вызвано истощением базального слоя молочной оболочки и характеризуется более сильным, чем обычно, соединением со стенками матки без прорастания ворсинок хориона в миометрий. При рассматриваемой патологии силы сокращений матки не хватает для полного отделения плаценты, что приводит к кровотечению.
    • Истинное увеличение плаценты. Также это связано с недоразвитием базального слоя, однако в этом случае отмечается вторжение ворсинок в мышечную ткань и, в редких случаях, серозную оболочку матки. Чаще встречается при предлежании плаценты. Самопроизвольная отслойка сиденья привязанного ребенка невозможна, ручное отрыв может привести к перфорации стенки матки.
    • Нарушения развития плаценты. Отсроченная отслойка часто наблюдается при аномалиях развития (дольчатых, двух- и трехлопастных или с дополнительными дольками) плаценты. Отделение плаценты затруднено из-за так называемой «перепончатой» плаценты, которая отличается незначительной толщиной и большой площадью прикрепления, часто охватывающей всю стенку матки.

    Наиболее значимыми факторами риска являются перенесенный до беременности эндометрит, особенности акушерского анамнеза (операции на матке, прерывание беременности, многоплодие), свидетельствующие о травматических повреждениях. Воспаление и травма приводят к анатомическим и гистологическим изменениям матки, которые негативно влияют на плацентогенез, тонус миометрия. Предрасполагающие условия включают гиперандрогенизм, пороки развития матки (двурогая матка, внутриматочная перегородка), объемные поражения (миома, узловой аденомиоз).

    Патогенез

    В норме после рождения плода появляются последовательные сокращения, при которых сокращения распространяются на всю матку, включая область плаценты (ранее мышцы в этой области не работали). Роды приводят к отслоению детского места в области губчатого слоя слизистой оболочки (с сохранением базального слоя), а затем и к его выходу. Отслоение плаценты сопровождается поражением сосудов, физиологическим кровотечением. После рождения матка сокращается, что помогает остановить кровотечение.

    При наличии неблагоприятных факторов и предрасполагающих условий отслоение затруднено. При частичной отслойке, если процесс начался, но по каким-то причинам остановился, открытые сосуды несокращенной матки становятся источником патологической кровопотери. Рост ворсинок хориона вглубь миометрия приводит к истончению стенки матки, поэтому попытка вручную отделить плаценту быстро заканчивается травмой, сопровождающейся интенсивным кровотечением.

    Симптомы

    К субъективным признакам отсроченного отделения плаценты можно отнести длительные, болезненные и неэффективные попытки после рождения ребенка или их полное отсутствие. Объективный признак — наблюдается интенсивное кровотечение с частичным отрывом. Если отслойки плаценты не происходит вовсе, даже в частичном объеме (например, при полном увеличении), пятен от родовых путей может и не остаться.

    Осложнения

    Наиболее частым осложнением отсроченного отделения плаценты является кровотечение. Значительная кровопотеря приводит к опасному для жизни осложнению, такому как геморрагический шок, сопровождающийся полиорганной недостаточностью. Обильное кровотечение часто развивается, когда профессиональная медицинская помощь не оказывается вовремя (риск значительно возрастает при родах вне больницы).

    К другим частым осложнениям данной патологии относятся гнойно-воспалительные заболевания (послеродовой эндометрит, пельвиоперитонит, акушерский сепсис), которые могут возникнуть как в результате хирургического лечения, так и в результате задержки фрагментов плаценты в полости матки. Кроме того, оставшаяся вросшая плацента может стать источником позднего послеродового кровотечения, разрыва матки при последующей беременности.

    Диагностика

    Диагноз отсроченной отслойки плаценты ставится акушеркой, если секреция плаценты не произошла в течение тридцати минут после рождения ребенка, с соответствующими результатами медицинского осмотра. Для установления причин патологического состояния (от которых зависит выбор лечебной тактики) также применяется ультразвуковое исследование.

    • Клиническое обследование. Признаки отсроченного отделения плаценты определяются формой и положением матки, подвижностью пуповины. При отсутствии отрыва матка округлой формы, дно находится на уровне пупка (признак Шредера), наружный отрезок пуповины не растягивается (признак Альфельда). Пуповина втягивается при прижатии к груди (признак Кюстнера-Чукалова), при вдохе (признак Довженко), толчке (признак Клейна).
    • Ультразвук. Для диагностики разрастания плаценты назначают УЗИ матки. Ультразвуковые признаки данной патологии включают деформацию внутреннего контура полости матки, ее неравномерное расширение, отсутствие гипоэхогенного слоя между миометрием и плацентой. Ультразвуковая ангиография выявляет гиперваскуляризацию передней стенки, хаотичное разветвление сосудов.

    При задержке плаценты оценивается объем кровопотери (патологическая кровопотеря более 400-500 мл). Если необходимо хирургическое вмешательство, исследуют коагулограмму и клинический анализ крови. Дифференциальная диагностика проводится с задержкой рождения отслоившейся плаценты, преимущественно с ее нарушением из-за нерегулярных или спастических сокращений миометрия.

    Лечение задержки отделения последа

    Консервативная терапия

    Лечебные мероприятия, способствующие отделению плаценты, проводятся только при отсутствии патологического кровотечения и могут длиться 20-30 минут. При неэффективности консервативного лечения используются хирургические методы, при патологической кровопотере проводится заместительное переливание крови. Терапия направлена ​​на усиление сокращений матки и включает:

    • Катетеризация мочевого пузыря. Поскольку мышечный слой мочевого пузыря тесно связан с нервными волокнами мышц матки, раздражение рецепторов уротелия приводит к рефлекторному сокращению миометрия. Катетеризация нормализует течение последующего периода родов, способствует своевременному отделению и изоляции плаценты.
    • Лекарства. Для улучшения родов показано внутривенное или внутримышечное введение утеротоников (предпочтение отдается препаратам окситоцина) в сочетании с тракцией за пуповину. Параллельно проводится внутривенное переливание растворов кристаллоидов для коррекции кровопотери.

    Хирургическое лечение

    Хирургическое лечение отсроченного отделения может быть проведено безоперационным или хирургическим методом. Тактика лечения зависит от причины патологии. Оперативное вмешательство следует проводить своевременно, до появления генерализованной коагулопатии на фоне массивного кровотечения (в противном случае операция усугубит тяжесть состояния). Для остановки кровотечения применяют эмболизацию маточных сосудов, наложение гемостатических швов.

    • Руководство по эксплуатации. При плотном прикреплении места ребенка или других причинах отсрочки его отслоения (кроме истинного увеличения) производится ручное отделение плаценты с последующим ее удалением наружу. Во избежание травматического шока перед манипуляцией проводится внутривенная анестезия. Для профилактики гнойных осложнений используются антибиотики (пенициллин, цефалоспорин).
    • Операция. Показан при неэффективности консервативной коррекции кровотечения, истинном увеличении. Объем может варьироваться от органосохраняющей операции (иссечение области частично вросшего ребенка с пораженным миометрием и последующая пластика) до радикальной (экстирпация матки, надвлагалищная ампутация) с полным ростом, трудноизлечимым кровотечением.

    Прогноз и профилактика

    При своевременном начале адекватного лечения прогноз для жизни благоприятный. Возможность дальнейшей реализации репродуктивной функции во многом зависит от наличия осложнений, причин задержки отделения плаценты. Первичная профилактика заключается в борьбе с абортом, в лечении воспалительных заболеваний и в коррекции эндокринных нарушений на этапе подготовки к беременности. Важным аспектом вторичной профилактики является плановое акушерское ультразвуковое исследование во время вынашивания ребенка, которое позволяет на ранней стадии диагностировать срастание плаценты и выбрать тактику ведения родов.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть