Выпадение пуповины (Пролапс пуповины)

Выпадение пуповины (выпадение пуповины)

Выпадение пуповины — осложнение во время родов, характеризующееся ее расположением ниже той части, которая представляет плод с нарушением целостности плодного пузыря. Патология не сопровождается субъективными клиническими признаками и выявляется только при влагалищном исследовании. Диагностические мероприятия включают внутренний акушерский осмотр, УЗИ. Чаще всего в целях сохранения жизни и здоровья новорожденного проводят экстренные оперативные роды, иногда для исправления положения петель пуповины применяют консервативные методы, ручной акушерский мануал и акушерские щипцы.

    Общие сведения

    Выпадение (выпадение) пуповины — акушерское осложнение, выражающееся смещением петли пуповины (ее положения перед плодом) во время или после оттока околоплодных вод при родах. Выпадение отличается наличием пуповины, при которой патологическое положение петель наблюдается еще до разрыва мочевого пузыря. Частота выпадения пуповины составляет 0,15-0,23%, предлежания — около 0,6%. Патология может развиваться у женщин любого возраста, чаще всего регистрируется при родах плодом мужского пола, около 60% случаев отмечается с головным предлежанием, 25% — с тазовым предлежанием, 15% — с поперечным положением. Потеря петли значительно увеличивает риск перинатальной смертности.

    Выпадение пуповины (выпадение пуповины)

    Выпадение пуповины

    Причины

    С одной стороны, выпадение пуповины связано с ее аномальной длиной (более 60 см), с другой — с отсутствием контактного пояса между расположенными ниже частями плода (тазовая конечность или голова) и тазовая кость матери. Сочетание этих состояний во время родов значительно увеличивает вероятность выпадения пуповины, причем пролапс очень часто является следующей стадией его предыдущего проявления. К основным факторам риска относятся:

    • Расположение и презентация. Вероятность патологии при тазовом предлежании увеличивается в двадцать раз по сравнению с предлежанием головы, на фоне предлежания стопы пролапс возникает чаще, чем ягодичное предлежание. Выпадению пуповины способствует и боковое положение. Это связано с меньшей массой контактного ремня.
    • Повторная доставка. Опущение множественных прутьев связано с дряблостью брюшины и относительной атонией матки, поэтому фиксация головки происходит позже, чем при первых родах. Это приводит к увеличению подвижности плода и может привести сначала к предлежанию, а затем к выпадению петли пуповины.
    • Несоответствие плода и таза. Создает условия, препятствующие введению головки во вход в малый таз, изменяет подвижность ребенка. Несоответствие размеров и, как следствие, выпадение при родах с большим плодом, узким или чрезмерно широким тазом, нарушением питания плода. В группе риска женщины с преждевременным началом родов, когда плод имеет небольшой вес.
    • Амниотомия. Вскрытие плодного пузыря, особенно с последующим быстрым расширением перфорации, вызывает бурное излияние воды, поток может унести пуповину. Чаще всего выпадение в результате данной манипуляции происходит на фоне предлежания имеющейся пуповины или наличия других предрасполагающих состояний.

    Выпадение часто является результатом аномалий прикрепления головы (патологический фронтальный, лицевой, передний и задний асинхлитизм), аномального (особенно предлежания) развития и прикрепления плаценты, пороков развития матки (седло, двурогие), плода (гидроцефалия, анэнцефалия). Вероятность выпадения пуповины увеличивается при многоплодной беременности (для второго и последующих плодов), многоводии и быстрых родах. В группу риска входят роженицы с низким миоматозным узлом или деформирующим полость матки.

    Патогенез

    Перед родами отмечают изменение положения малыша в утробе матери. Ближайшая к горлу часть (чаще голова, реже ягодицы или ноги) опускается, вводится в плоскость малого таза и небольшим сегментом фиксируется к его костным структурам. Таким образом, уже во время родов, в процессе раскрытия шейки матки, нижняя часть плодного пузыря, образующая соответствующий сегмент матки, образует отдельную камеру, заполненную «передними» околоплодными водами. Граница между двумя камерами — это так называемый контактный пояс в области соприкосновения головы с тазовыми костями.

    Ранняя фиксация головы и четкий контактный ремень предотвращают выпадение пуповины. У первородящих за две недели до родов наблюдают за головкой, причем раскрытие внутреннего и внешнего зева происходит последовательно, что способствует низкой внутриутробной подвижности ребенка, формированию тесного контакта его нижней части с тазом. В последующих родах фиксация отмечается непосредственно перед родовым процессом, внешний и внутренний зев открываются параллельно, за счет чего увеличивается подвижность головы, медленнее формируется контактный пояс.

    Таким образом, у повторнородящих женщин с некоторых пор существует некое «пространство» между головой ребенка и костями таза, в котором может выпадать пуповина. При тазовом предлежании и особенно стопе контакт нижней части плода со стенками родовых путей слабый. В случае поперечного положения нижний сегмент матки практически пуст, что вызывает выпадение пуповины в родовых путях до начала изгнания плода.

    Аналогичен механизм развития патологии в родах при несоответствии размеров таза и головки матери и других недугах. Активные роды приводят к шевелению малыша за пуповиной и сдавливанию его выпавшего кольца. Если плод движется по родовым путям головой вперед, компрессия сосудов пуповины более выражена, чем при введении ягодиц в малый таз, поэтому головное предлежание более опасно с точки зрения осложнений перинатального развития.

    Симптомы выпадения пуповины

    Пролапс никак не влияет на биомеханизм родов и их течение, поэтому, как правило, протекает бессимптомно, что представляет наибольшую опасность при родах вне специализированного медицинского учреждения (однако даже в случае своевременной диагностики в такой ситуации, на спасение новорожденного часто не остается времени). Иногда возникает ощущение дискомфорта, попадания постороннего предмета во влагалище, что можно отнести к нормальным внутриутробным и родовым изменениям. Явные признаки пациентка выявляет только тогда, когда ловушка свисает из влагалища.

    Осложнения

    Выпадение пуповины представляет серьезную угрозу для здоровья и жизни будущего ребенка. Сдавление смещенных сосудов пуповины движением вниз головой или ягодицами вызывает удушье, что может привести к тяжелому, часто необратимому повреждению головного мозга новорожденного, что является причиной различных неврологических расстройств, или смерти ребенка от острой болезни гипоксическая болезнь. К подобным недугам приводит спазм выпавших сосудов пуповины из-за ее переохлаждения. Смертность новорожденных при родах из-за выпадения пуповины достигает 16%.

    Диагностика

    Диагноз устанавливается акушером-гинекологом и, как правило, не представляет особых трудностей, так как выпавшая пуповина легко обнаруживается при пальпации. Для уточнения диагноза, ранней диагностики патологии проводится неинвазивное инструментальное исследование. Кроме того, при обследовании (внутренний, внешний акушерский осмотр, УЗИ) определяется ряд параметров (предлежание, раскрытие зева матки, высота предлежающего отдела стоя), от которых зависит тактика ведения родов.

    • Физический осмотр. Когда представлена ​​пуповина, во время внутреннего осмотра пуповина определяется как эластичный, скрученный, движущийся, пульсирующий шнур за стенкой оболочки. Пролапс диагностируется при наличии петель во влагалищной трубке или за пределами вульварного кольца. Отсутствие пульсации свидетельствует о выпадении пуповины и острой гипоксии плода, требующих неотложных родов.
    • Ультразвуковое сканирование. По результатам акушерского УЗИ можно с высокой точностью выявить аномальное положение пуповины в фазе раскрытия до разрыва плодных оболочек, что в некоторых случаях позволяет устранить предлежание пуповины перед активными родами, чтобы предотвратить его выпадение. Ультразвуковое исследование также уточняет характер предлежания плода.

    Для динамической оценки жизнеспособности ребенка до родов его частота сердечных сокращений отслеживается с помощью КТГ. Дифференциальная диагностика проводится с наличием сосудов пуповины — варианта оболочки пуповины с локализацией сосудов пуповины в нижнем полюсе плодного пузыря, над внутренним зевом матки.

    Лечение выпадения пуповины

    Консервативная терапия

    При родах, осложненных опущением пуповины, показана экстренная госпитализация с немедленными родами. Лечение следует проводить на базе стационара с возможностью проведения хирургической операции. Тактику ведения родов выбирает акушер, лечебные мероприятия проводятся с участием анестезиолога, так как обычно требуются манипуляции, требующие общей анестезии. Новорожденному требуется обязательная консультация неонатолога.

    При пупочном предлежании используются консервативные методы. Безоперационное проведение при выпадении пуповины допускается только в случае полного расширения матки, хороших родов и тазового предлежания. Пуповину можно втягивать в полость матки за счет принятия определенных положений при родах, что используется в акушерстве. Пациента помещают на противоположную сторону от выпавшей петли или предлагают принять колено-локтевое положение с опущенной головой и поднятым тазом. Впоследствии рождение проходит естественным путем.

    Если пролапс устранить не удается, пациента готовят к оперативным родам. Роды прерываются введением агонистов бета-адренорецепторов, поднося колени к груди. Акушерка осторожно поддерживает голову во время схваток, предотвращая сдавливание пуповины, пока бригада не будет полностью готова к операции. Выпавшее из половой щели кольцо заворачивают в подогреваемый стерильный подгузник, чтобы предотвратить переохлаждение.

    Хирургическое лечение

    Выпадение пуповины при живом плоде успешно лечится хирургическими методами, предпочтение отдается хирургическому вмешательству. Роды осуществляются в срочном порядке, так как в любой момент может произойти смертельное сжатие пупочных сосудов. Отсутствие пульсации в пуповине не обязательно свидетельствует о смерти: с момента прекращения пульсации малыш живет пять-семь минут, быстрое извлечение может его спасти.

    • Руководство по эксплуатации. Если шейка матки достаточно открыта (8 см и более), имеется поперечное положение или тазовое предлежание, выполняется ротация на ножке и извлечение с тазового конца. Пособие указывается, если требуются экстренные роды (когда жизнь малыша на счету несколько минут), невозможность провести операцию.
    • Акушерские щипцы. Удаление ребенка с помощью акушерских щипцов проводится, когда горло полностью открыто и головка плотно вставлена, или после успешной попытки консервативного сокращения пуповины. В современном акушерстве щипцы редко используются при сложных родах. Показания такие же, как в руководстве.
    • Операция. Кесарево сечение позволяет на 6% снизить перинатальную смертность от асфиксии, вызванной выпадением пуповины, и снизить риск неврологических расстройств у выживших новорожденных. Оперативное родоразрешение — метод выбора для лечения этого тяжелого акушерского осложнения с неполным расширением глотки матки, в любом предлежании и положении.

    Такие акушерские манипуляции, как кольпейрис, метририз, которые ранее широко применялись в родах для остановки излияния плода и коррекции пролапса, сегодня практически потеряли актуальность из-за низкой эффективности, высокого риска восходящей инфекции, перинатальных осложнений. При диагнозе гибель плода прибегают к выжидательной тактике (если роды сохраняются) или к операции по уничтожению плодов.

    Прогноз и профилактика

    Перинатальный исход зависит от совокупности многих факторов: варианта предлежания плода, скорости раскрытия маточного зева, силы родов, но в основном от своевременности диагностики и адекватного лечения патологии. Роженицы из группы риска подлежат ранней дородовой госпитализации с строгим постельным режимом с момента начала родов до давления на голову. Женщины, у которых произошел разрыв плодных оболочек вне больницы, также нуждаются в немедленной госпитализации.

    Остальные профилактические меры в основном касаются особенностей проведения амниотомии (по показаниям). Предлежание пуповины является ограничением операции. Плодный пузырь осторожно вскрывают, когда мать находится в приподнятом тазу (в таком состоянии вы должны находиться до фиксации головки). Расширение дырокола проводят после заливки достаточного количества воды. Немаловажное значение имеет лечение на предбеременной стадии миомы, а также заболеваний, повышающих риск преждевременных родов и задержки роста плода.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть