Вирусный гепатит у беременных

Вирусный гепатит у беременных

Вирусный гепатит у беременных — группа инфекционных заболеваний с преимущественным поражением тканей печени, вызываемых гепатотропными вирусами и выявляемых во время беременности. Проявляется тяжелой интоксикацией, желтухой, диспепсией, изменением цвета мочи и кала, увеличением печени. Диагностируется с помощью ИФА, РИФ, ПЦР, лабораторных исследований ферментных систем, пигментов, белков, жирового обмена, дополняется общим анализом крови и результатами УЗИ печени. Для лечения применяют инфузионную терапию гепатопротекторы, желчегонные препараты в сочетании с лечебно-защитным режимом и диетотерапией.

    Общие сведения

    Вирусный гепатит выявляется у 0,2-3,0% беременных, в 40-70% случаев желтуха во время беременности вызвана вирусами. Более чем у половины пациенток диагностирован вирусный гепатит В, острая форма заболевания встречается с частотой 1-2 случая на 1000 беременностей, хроническая — 5-15 на 1000 беременностей. На втором месте по распространенности — гепатит А, на третьем — C, который в последнее время все чаще выявляется в период беременности. В результате исследований было установлено, что при прочих равных беременные, пораженные очагом инфекции, болеют в 5 раз чаще, чем другие люди. Факторами риска являются молодой возраст, низкий доход, плохие материальные и жилищные условия, беспорядочная половая жизнь, жизнь в эпидемически неблагополучных странах с плохой доступностью качественной медицинской помощи.

    Вирусный гепатит у беременных

    Вирусный гепатит у беременных

    Причины

    Этиология поражения печени гепатотропными вирусами в гестационном периоде такая же, как и в других случаях. Возбудителями заболевания являются РНК- и ДНК-вирусы разных типов: A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV), E (HEV). В последние годы специалисты-инфекционисты сообщили о возможной роли вирусов гепатита F, G, SEN V, TTV и др. у беременных все чаще диагностируется смешанный гепатит, который вызывается различными возбудителями и часто протекает в более тяжелой форме. Есть несколько факторов риска, которые увеличивают вероятность заражения во время беременности. Их роль значительно возрастает, если не соблюдать правила гигиены, асептики, антисептики:

    • Пребывание в медицинском учреждении. Беременную женщину госпитализируют перед родами, при акушерских осложнениях, наличии серьезных экстрагенитальных патологий. На территориях и странах, где есть проблемы с гигиеной и гигиеной, возможно фекально-оральное заражение больного вирусным гепатитом А, Е и даже возникновение эпидемий в стационаре.
    • Выполнение инвазивных процедур. При нарушении норм асептики и антисептики серьезной проблемой становится риск заражения гепатотропными вирусами при парентеральной передаче. Беременная женщина может заразиться при использовании зараженных инструментов, введении капельниц, наложении щипцов, проведении инвазивных пренатальных обследований или хирургическом вмешательстве.
    • Переливание крови. Есть ряд состояний, при которых требуется переливание крови и компонентов крови. Трансфузионная терапия назначается при массивном кровотечении, диссеминированном внутрисосудистом свертывании, тяжелой анемии, геморрагическом шоке, послеродовом сепсисе. Хотя тщательный контроль качества крови сводит эти риски к минимуму, заражение возможно в экстренных случаях при работе с непроверенными донорами.

    Патогенез

    Механизм развития патологического процесса зависит от характеристик возбудителей. Большинство вирусных воспалений печени представляют собой тяжелые антропонозы, только вирус гепатита В может иметь свиней и грызунов в качестве естественного резервуара. Инкубационный период длится от 15-50 дней для гепатита A и C, 20-80 дней для инфекции гепатита D, E до 40-120 дней для тракта гепатита B, через которые вирусный агент реплицируется в мезентериальных лимфатических узлах и эндотелий сосудов тонкой кишки. С током крови возбудитель распространяется по организму, что клинически проявляется синдромом интоксикации, после чего попадает в печень. При половом, парентеральном и вертикальном механизмах передачи возбудитель сразу попадает в кровоток, а затем через кровь в печень.

    Все типы гепатотропных вирусов, за исключением серотипов HBV, обладают прямым цитопатическим действием и вызывают цитолиз гепатоцитов. Усиленный иммунный ответ с воспалительными и некробиотическими процессами становится пагубным фактором в развитии вирусного гепатита B. Для репликации вируса HDV требуется вспомогательный вирус, который становится возбудителем гепатита B. У беременной женщины появляются лабораторные клинические признаки и симптомы цитолитических, холестатических, мезенхимально-воспалительных биохимических комплексов симптомов. Возбудители гепатита А и Е из разрушенных клеток печени попадают с желчью и затем выводятся в окружающую среду, загрязняя ее. Вирусы HBV, HCV и HDV продолжают циркулировать в крови.

    Самоуничтожение возбудителя за счет его высокой иммуногенности происходит при заражении возбудителями гепатита B (при нормальном иммунном ответе), A, E. HDV элиминируются после исчезновения HBV, без чего дальнейшая репликация вируса невозможна. Из-за высокой частоты мутаций возбудитель гепатита С обладает низкой иммуногенностью, что связано с хроническим прогрессирующим течением заболевания. Также возможна хронизация заболевания при слабом иммунном ответе на вирус HBV, мутации возбудителя, интеграции вирусной ДНК в генетический аппарат гепатоцита, недостаточном синтезе α-интерферона и появлении аутоиммунных реакций.

    Классификация

    Систематизация форм вирусных гепатитов у беременных проводится с учетом тех же критериев вне гестационного периода. По степени выраженности клинических проявлений различают субклинические, легкие, средние, тяжелые, молниеносные (молниеносные) варианты вирусного поражения гепатоцитов. Попутно расстройство бывает острым, затяжным, хроническим. Большое значение для выбора лечебной тактики имеет классификация по механизму передачи возбудителя. Инфекционные заболевания различают:

    • Гепатит при фекально-оральной инфекции. В эту группу входят инфекционные процессы, вызываемые вирусами HAV, HEV. В структуре заболеваемости гепатит А (болезнь Боткина) составляет до 1/3 всех случаев инфицирования беременных. Гепатит Е — эндемическое заболевание, встречающееся в основном в развивающихся странах Азии (Индия, Бирма и др.). Такое вирусное поражение печени не передается от матери к плоду.
    • Гепатит с инфекцией, передающейся через кровь. Инъекционный, половой и вертикальный путь заражения типичен для инфекций, вызываемых вирусами HBV, HCV, HDV. Заболевания этой группы могут проявляться как остро, так и хронически, вызывая большие деструктивные изменения ткани печени. При ведении беременной важно учитывать возможность инфицирования плода и по возможности проводить профилактику (введение вакцины и т.д.).

    Симптомы ВГ у беременных

    При классическом остром течении после инкубационного периода у вирусов HAV, HBV, HDV, HEV, инфицированных штаммами вирусов, появляются признаки синдрома интоксикации с гипертермией, артралгией, слабостью, слабостью, утомляемостью и нарушениями сна. Возможны диспептические симптомы в виде тошноты, снижения или отсутствия аппетита, реже — рвоты. Ощущение тяжести, которое взрывается в правом подреберье, в эпигастральной области. У 20-30% беременных аналогичные ощущения отмечаются в левом подреберье из-за увеличения селезенки. Через несколько дней после появления продромальных симптомов моча становится коричневой или коричневой, обесцвечиваются кал, по цвету и консистенции напоминающий белую (серую) глину. Продолжительность преджелтушного периода колеблется от 3-10 дней до 1 месяца, в зависимости от особенностей возбудителя, в некоторых случаях этот период отсутствует.

    На начало периода желтухи, который обычно длится от 1 до 3 недель, указывает изменение цвета кожи и видимых слизистых оболочек на желтый. При этом улучшение общего самочувствия наблюдается у беременных, страдающих гепатитом А. При гепатите E, B, D интоксикация может усилиться. Формирование холестаза сопровождается появлением кожного зуда. Продолжительность восстановительного периода при различных типах вирусного поражения печени составляет от нескольких месяцев до года. Возможно стертое и безжелтушное течение болезни с минимальными симптомами и быстрым выздоровлением.

    У женщин с гепатитом С яркая клиническая картина обычно отсутствует, иногда инфекция становится случайной находкой при лабораторном обследовании. В большинстве случаев заболевание сразу переходит в хроническую форму с периодическим ухудшением показателей функции печени и постепенным развитием внепеченочных аутоиммунных заболеваний (поражение щитовидной железы, почек, сосудов, суставов, костного мозга и т.д.).

    Осложнения

    Беременность имеет тенденцию осложнять течение гепатита, особенно вызванного вирусом HEV. Обострение симптомов с развитием холестаза более выражено после 20 недели беременности. У беременных женщин, заболевших в 3-м триместре, вирусный гепатит Е может протекать с молниеносным началом острой печеночной недостаточности, прогрессирующей почечной недостаточностью, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, преждевременными родами, внутриутробной смертью плода, мертворождением, задержкой развития и тяжелой неонатальной гипоксией. При молниеносном течении материнская смертность достигает 20-50%.

    Токсическая дистрофия, субмассивный и массивный некроз печени с функциональной недостаточностью, тяжелая энцефалопатия, геморрагический синдром могут осложнить течение острого гепатита В и привести к смерти женщины. Смертность беременных от этого заболевания в 3 раза выше, чем небеременных. Хронизация процесса с нарастанием аутоиммунных нарушений наблюдается у 10-15% больных гепатитом В, у 80% — с гепатитом С, у 50% — с хроническим течением гепатита D.

    Акушерские осложнения обычно наблюдаются при тяжелом остром парентеральном гепатите и редко при болезни Боткина. У таких больных в 1,6 раза чаще обостряется течение гестоза, роды начинаются преждевременно, имеется преждевременный излитие околоплодных вод, возможна преэклампсия во время родов, ребенок рождается в состоянии гипоксии с плохими баллами по шкале Апгар. По наблюдениям акушеров-гинекологов возбудители всех вирусных поражений печени не являются тератогенными. Возбудители гепатита В, С, реже — D могут передаваться от матери к плоду через плаценту, при родах, в период лактации. Риск заражения колеблется от единичных случаев заражения гепатитом D и 7-8% гепатитом C до 80% гепатитом B. Еще выше этот показатель для беременных женщин, страдающих иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция и т.д.).

    Диагностика

    При наличии эпидемиологических предпосылок и классических симптомов диагностика не представляет особой сложности. Диагностические трудности возможны при атипичном малосимптомном течении, реактивации хронического процесса. Учитывая высокий риск инфицирования плода вирусным и хроническим течением контактного гепатита с кровью, все беременные проходят лабораторное обследование. В план обследования обычно входят методы, направленные на выявление вируса и признаков нарушения функции печени:

    • Анализ для проверки возбудителя. Маркеры ELISA, специфичные для нарушений, представляют собой соответствующие антитела общего Ig (M + G), антитела против неструктурных белков (при гепатите C). ДНК и РНК вируса можно обнаружить с помощью ПЦР-диагностики. RIF позволяет обнаруживать вирусные частицы в ткани печени и других биологических материалах. При хроническом гепатите В и переносе определяется HBSAg.
    • Печеночные пробы. Ключевым маркером цитолиза гепатоцитов является как минимум 10-кратное повышение активности АЛТ. Показатель начинает расти с конца продрома, достигает максимального значения в период пика и постепенно снижается до нормы в период выздоровления. Повышение концентрации щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтрансферазы (GGT) указывает на холестаз.
    • Исследование белкового обмена. При воспалительном поражении паренхимы печени значения сублиматной пробы снижаются, а тимоловой пробы — повышаются. Выраженность изменений напрямую связана с тяжестью инфекционного процесса. Пониженный уровень общего белка, альбумина. Отмечается диспротеинемия. Из-за нарушения синтеза белка в печени ухудшаются показатели системы гемостаза.
    • Изучение метаболизма пигментов и липидов. Функциональная печеночная недостаточность проявляется гипербилирубинемией с преимущественным увеличением концентрации прямого билирубина, наличием желчных пигментов и уробилиногена в моче. Нарушение синтеза холестерина гепатоцитами, поврежденными при острой и хронической формах вирусного гепатита, сопровождается падением его уровня в крови.

    В общем анализе крови количество лейкоцитов, нейтрофилов снижено, относительное содержание моноцитов и лимфоцитов повышено, СОЭ часто находится в пределах нормы, но может достигать 23 мм / ч. УЗИ печени обычно выявляет увеличение органа в размерах; при разных вариантах течения возможны гипоэхогенность, гиперэхогенность и структурная неоднородность. Дифференциальный диагноз ставится между разными типами гепатита. Инфекционный вирусный процесс также необходимо дифференцировать от поражения паренхимы печени при доброкачественном лимфобластозе, иерсиниозе, лептоспирозе, дальневосточной скарлатине, лекарственном гепатите, тяжелом раннем токсикозе, холестазе беременных, преэклампсии, беременных с острым жировым гепатитом. Помимо инфекциониста, пациента по показаниям консультируют терапевт, гепатолог, дерматолог, невропатолог, токсиколог.

    Лечение ВГ у беременных

    Женщина с подтвержденным диагнозом госпитализирована в инфекционное отделение акушерского отделения. Прерывание беременности прерыванием беременности возможно только на ранних сроках в период выздоровления. Беременной показан экономный режим с ограничением физических нагрузок. Коррекция диеты предполагает исключение алкоголя, жирных, жареных продуктов, употребление диетического мяса (курица, индейка, кролик), отварной, запеченной, тушеной нежирной рыбы, круп, молочных продуктов, свежих овощей и фруктов. Рекомендуется увеличить объем потребляемой жидкости до 2 л / сут и более. Рекомендуется пить щелочные минеральные воды. В период реконвалесценции показано ограничение физических нагрузок, щадящая диета.

    Специального этиотропного лечения парентеральных вариантов гепатита во время гестации не существует. Беременным с тяжелым течением заболевания, тяжелой интоксикацией, значительным нарушением функции печени рекомендуются препараты с патогенетическим и симптоматическим действием. С учетом симптомов в схему лечения могут входить следующие группы препаратов:

    • Детоксифицирующие средства. Для удаления токсичных метаболитов используются как коллоидные, так и кристаллоидные растворы для инфузий. Их назначение позволяет купировать синдром интоксикации, снизить интенсивность зуда при холестазе и улучшить реологические параметры крови.
    • Гепатопротекторы. Использование фосфолипидов, лечебных трав, аминокислот, поливитаминных комплексов направлено на стабилизацию клеточных мембран, защиту гепатоцитов от некроза, регенерацию тканей и улучшение биохимических показателей. Обычно их назначают при выздоровлении.
    • Холеретики и холекинетики. Желчегонные препараты показаны при угрозе или возникновении холестаза. Они позволяют снизить нагрузку на гепатоциты, облегчить отток желчи, устранить ее застой в желчном пузыре и уменьшить выраженность мезенхимально-воспалительных изменений в печени.

    При изменении свертывающей системы крови схему лечения дополняют препаратами, влияющими на гемостаз. Беременные с крайне тяжелым молниеносным течением, с повышенной печеночной недостаточностью переводятся в реанимацию для реанимации. Рекомендуемый способ родов — естественные роды в физиологическое время. Кесарево сечение проводится только при наличии акушерских или экстрагенитальных показаний (предлежание плаценты, узкий таз клинически и анатомически, поперечное положение плода, обвитие тугой пуповиной, преэклампсия).

    Прогноз и профилактика

    При своевременной диагностике острого вирусного гепатита у беременной и правильном выборе лечебной тактики исход беременности обычно благоприятный. Уровень материнской смертности не превышает 0,4%, смертность связана с тяжелой экстрагенитальной патологией. Прогноз становится более тяжелым при заражении возбудителем вирусного гепатита Е во 2-й половине беременности. В таких случаях риск смерти беременной женщины достигает 50%, почти во всех случаях погибает плод. Хронические варианты расстройства во время вынашивания активируются редко. Профилактические меры направлены на предотвращение заражения, в том числе соблюдение личной гигиены и гигиены пищевых продуктов, особенно при проживании и посещении эпидемиологически опасных регионов, отказ от незащищенного секса, частая смена половых партнеров, употребление инъекционных наркотиков, углубленное исследование донорских материалов, разработка инструментов.

    К вирусам, вызывающим гепатиты A, E, B, формируется пожизненный иммунитет. Для профилактики вне беременности, вакцинации против гепатита A, B и экстренной иммунизации иммуноглобулинами против HAV. Беременным вакцины и сыворотки назначают с осторожностью после изучения всех возможных показаний и противопоказаний. Активно-пассивная профилактика заражения новорожденных гепатитом, передающимся через кровь, снижает риск заражения на 5-10%. При виремии более 200 тысяч МЕ / мл женщинам с гепатитом В назначают противовирусное лечение нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы с последующей активной и пассивной иммунизацией новорожденного.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть