Туберкулез у беременных

Туберкулез у беременных

Туберкулез у беременных — это специфическое инфекционное заболевание с преимущественным разрушением легочной ткани, вызванным микобактериями туберкулезного комплекса, которое произошло до, во время или сразу после беременности. Проявляется слабостью, потливостью, изменением аппетита, похуданием, субфебрильной температурой, кашлем, кровохарканьем, одышкой, болью в груди. Диагноз диагностируется с помощью туберкулиновой пробы, нормальной рентгенографии легких, микроскопии и бактериального посева биологических материалов. Для лечения используются производные этиленамидов, изоникотиновой кислоты, ансамицинов. При возникновении осложнений возможно проведение грудных и коллапсотерапевтических вмешательств.

    Общие сведения

    Несмотря на внедрение современных методов экспресс-диагностики и успехи комплексной лекарственной терапии, туберкулезная инфекция остается одной из самых распространенных в мире. Заболеваемость туберкулезом в России стабилизировалась и даже начала снижаться, однако частота инфицирования беременных женщин по-прежнему в 1,5-2 раза выше, чем среди женского населения в целом. До 70% пациентов заражаются микобактериями в возрасте 25-34 лет.

    Распространенность заболевания составляет 3-7 случаев туберкулеза на 10 тысяч новорожденных. У 78% беременных поражение носит односторонний характер, у 58% пациенток диагностируются инфильтративные формы процесса, в 18% случаев определяется туберкулез в стадии распада. До 2/3 женщин выделяют бактерии. Часто патология сочетается с другими специфическими процессами: ВИЧ-инфекция определяется у 15% пациентов, сифилис — у 10%, вирусный гепатит — у 4.

    Туберкулез у беременных

    Туберкулез у беременных

    Причины

    Возбудители инфекционно-воспалительного процесса — микроорганизмы из семейства микобактерий. Большинство пациентов заражены микобактериями туберкулеза (бацилла Коха). Гораздо реже заболевание вызывают другие представители микобактериального туберкулезного комплекса — M africanum, M bovis, M caprae, M microti, M ластоногие, некоторые из которых поражают некоторых животных (крупный рогатый скот и мелкие жвачные животные, ластоногие, птицы, грызуны). В большинстве случаев туберкулез передается воздушно-капельным путем, иногда инфекция пищевого происхождения (при употреблении непастеризованного молока от туберкулезных коров).

    По наблюдениям большинства исследователей в области физиологии, беременность негативно влияет на течение инфекционного процесса, вызывая его развитие или обострение. У беременных возможно как первичное начало заболевания из-за контакта с выделителем микобактерий, так и активация имеющегося туберкулезного очага. Наиболее частыми предпосылками возникновения патологического процесса являются асоциальная среда, низкий материальный уровень, недостаточное питание, злоупотребление алкоголем и неспецифические респираторные заболевания, вызванные курением. Однако ряд физиологических изменений, которые происходят во время беременности и после родов, способствуют развитию туберкулеза у социально обеспеченных женщин. Основными провоцирующими факторами являются:

    • Изменения клеточного иммунитета. Иммунные процессы, происходящие в организме беременной женщины, направлены не только на защиту малыша и женщины от возможных инфекций, но и на предотвращение отторжения плода как инородного тела. Во время вынашивания значительно снижается функциональная активность Т-лимфоцитов, обеспечивающих выведение микобактерий.
    • Активное потребление кальция. Этот микроэлемент в большом количестве необходим для построения костной системы плода, что приводит к усиленному его вымыванию из тканей пациента. В результате старые кальцинированные очаги туберкулеза размягчаются, что потенцирует реактивацию или обострение патологического процесса у ранее инфицированных пациентов.
    • Послеродовая декомпрессия живота. Временное улучшение состояния в 3 триместре, вызванное приподнятым положением диафрагмы, после родов сменяется быстрым бронхогенным посевом в легкие. Этому способствует разрушение очагов туберкулеза с резким снижением внутрибрюшного давления с аспирацией казеозных масс в ранее здоровые участки легких.
    • Грудное вскармливание. Секреция молока сопровождается большим потреблением белков, жиров, витаминов. Недостаток питательных веществ снижает устойчивость к туберкулезу. При этом могут активироваться старые очаги из-за вымывания кальция. Эти факторы становятся особенно значимыми, когда роженица оказывается в тяжелой социально-эпидемиологической ситуации.

    По мнению специалистов в области акушерства, дополнительными предпосылками развития заболевания являются мобилизация всех систем у беременных, гормональные изменения, обусловленные функционированием плаценты. В группу риска входят пациенты с впервые выявленными кривыми туберкулиновой пробы, контактировавшие с бактериологическим выделительным агентом, страдающие тяжелой экстрагенитальной патологией (сахарный диабет, ХОБЛ, неспецифический пиелонефрит, язва желудка или двенадцатиперстной кишки). Вероятность туберкулеза увеличивается при длительном приеме кортикостероидов, цитостатиков, иммунодепрессантов, наличии вторичных иммунодефицитных состояний, в том числе ВИЧ-инфекции.

    Патогенез

    Механизм развития туберкулеза у беременной не отличается от патофизиологических изменений туберкулезного процесса вне периода беременности. Первичное проникновение микобактерий сопровождается образованием специфического очага воспаления. В ответ на действие микроорганизма и его токсинов альвеолярные макрофаги секретируют интерлейкины и фактор некроза опухоли, которые усиливают пролиферацию Т-лимфоцитов — иммунных клеток, играющих ключевую роль в защите от возбудителя туберкулеза.

    Реакция клеточного иммунитета и скопление активированных макрофагов в очаге поражения способствует образованию туберкулезных гранулем. Внутригрудные лимфатические узлы участвуют в специфическом процессе. В то же время проникновение микобактерий стимулирует синтез плазменных антител. При адекватной защитной реакции очаг первичного туберкулеза заживает и кальцифицируется. Снижение иммунитета становится причиной реактивации инфекции с дальнейшим распространением процесса.

    Классификация

    Точное определение варианта заболевания позволяет разработать оптимальную стратегию ведения беременности. Основными критериями, которые учитываются при систематизации заболевания, являются время начала (первичный, вторичный туберкулез), стадия развития (инфильтрация, распад, засева, рубцевание и др.), Локализация процесса и его продолжительность (легочный, внелегочный), наличие или отсутствие бактериального секрета (МБТ +, МБТ-), терапевтическая резистентность возбудителя, осложнения и остаточные явления. Для прогнозирования исхода беременности особенно важно учитывать клиническую форму заболевания. У беременных могут развиться:

    • Туберкулез легких. Самый частый вариант заболевания на сроке беременности. Противопоказаниями для продления беременности являются формы фиброзно-кавернозной и кавернозной инфекции, хронический процесс с диссеминированием и цирротический туберкулез, осложненный легочно-сердечной недостаточностью. Также рекомендуется прервать беременность при первом диагнозе прогрессирующего инфильтративного туберкулеза легких с распадом.
    • Внелегочный туберкулез. Специфическое воспалительное поражение других органов микобактериями у беременных встречается крайне редко. В казуистических случаях инфекционный процесс локализуется в кишечнике, брыжеечных лимфатических узлах, брюшине, костях, суставах, центральной нервной системе, мочевыводящих органах. Опасность с точки зрения развития гестоза и других акушерских осложнений представляет туберкулез почек, осложненный хронической почечной недостаточностью I-III степени.

    Симптомы туберкулеза у беременных

    Клинические проявления заболевания, возникшего или повторившегося во время беременности, неспецифичны. Слабость, недомогание, плохой аппетит, похудание, субфебрильная температура, потливость и другие характерные признаки туберкулезной инфекции в первом триместре беременности часто считаются физиологическими изменениями или ранним токсикозом. Высокое положение диафрагмы в третьем триместре вызывает терапевтический эффект, аналогичный тому, который имеет место при пневмоперитонеуме. Следовательно, типичная симптоматика инфильтративной и казеозно-деструктивной форм туберкулеза также практически не проявляется. Наличие инфекции можно заподозрить на основании длительного кашля (более 3 недель) с мокротой или без, кровохарканья, одышки, боли в груди.

    Осложнения

    У 54% беременных, больных туберкулезом, течение беременности осложняется. На фоне интоксикации, влияющей на секреторную функцию надпочечников, увеличивается частота анемии, раннего токсикоза и позднего гестоза. Нарушение легочной вентиляции и оксигенации крови сопровождается фетоплацентарной недостаточностью с возможной задержкой внутриутробного развития плода. Снижение прочности оболочек, связанное с инфекционным воздействием, приводит к преждевременному излитию околоплодных вод. Микобактерии могут передаваться плоду через пуповину или околоплодные воды. В первом случае первичные туберкулезные очаги образуются в печени, во втором — в различных органах. У некоторых пациентов отмечается усиленная родовая деятельность из-за увеличения активности миометрия под действием накопленной молочной кислоты. Усилие и учащенное дыхание в период изгнания увеличивают риск спонтанного пневмоторакса и легочного кровотечения.

    Хотя у большинства женщин с туберкулезной инфекцией послеродовой период протекает без осложнений, декомпрессия живота, истощение и кровопотеря во время родов могут усугубить инфекционный процесс с развитием милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита. Поздняя диагностика и отсутствие адекватного лечения увеличивают смертность от болезней в первый год после родов до 15-18%. 12% новорожденных от матерей с туберкулезом легких проявляют признаки недоедания и прибавляют в весе после рождения. Из-за гипоксического поражения головного мозга у них часто возникают нарушения дыхания, изменения центральной нервной системы.

    Диагностика

    Сложность своевременной диагностики туберкулеза у беременных обусловлена ​​неспецифичностью клинической картины, скудностью данных физикального обследования и ограниченным использованием традиционного рентгенологического обследования во время беременности. При подозрении на наличие у пациента туберкулезной инфекции рекомендуются следующие методы исследования:

    • Туберкулиновая кожная проба. Методика считается безопасной и информативной. Показан всем пациентам из группы риска при отсутствии информации о недавнем исследовании и его результатах. Индукция более 10 мм в месте внутрикожной инъекции препарата или искривление образца подтверждают наличие туберкулезной инфекции.
    • Микробиологические исследования. Микобактерии и посевы используются для выявления микобактерий в мокроте, смывах из бронхов. Отбор материала с последующим бактериоскопическим и бактериологическим анализом проводится в течение трех дней подряд. При возможном туберкулезе почек исследуют мочу.
    • ПЦР-исследование мокроты. Высокочувствительный и специфический метод диагностики позволяет обнаруживать в биологическом материале единичные клетки и фрагменты ДНК возбудителя заболевания. При необходимости исследуются смывы бронхов, биопсия и другие среды, которые могут содержать микобактерии.
    • Иммунологические анализы крови. Факт наличия в организме скрытой или активной туберкулезной инфекции можно подтвердить с помощью современных иммуноферментных тестов — тестов на интерферон и Т-пятно. Однако провести топический диагноз инфекционного заболевания невозможно процесс с использованием этих методов.
    • Рентген легких. Рентгенологическое исследование беременной проводится в прямой проекции, что в 10 раз снижает возможную лучевую нагрузку на плод. Еще безопаснее обследование в прорезиненном защитном фартуке или на цифровых имплантатах с низкой дозой облучения.

    Косвенным подтверждением диагноза являются изменения в общем анализе крови (ускорение СОЭ, повышение уровня лейкоцитов с увеличением количества нейтрофилов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и уменьшение содержания лимфоцитов преимущественно за счет Т-хелперов), повышение концентрации белков и гиперглобулинемия в плазме крови, снижение активности иммуноглобулинов (IgA, IgM). Для исключения внелегочного туберкулеза возможно проведение МРТ, УЗИ, инвазивных эндоскопических исследований с биопсией. Дифференциальная диагностика проводится с очаговой пневмонией, новообразованиями бронхов и легких.

    Лечение туберкулеза у беременных

    Дородовую поддержку пациентке оказывают акушер-гинеколог и фтизиатр. Первой задачей после диагностики туберкулезной инфекции является решение проблемы возможности продления беременности. В настоящее время перечень показаний к искусственному прерыванию беременности ограничивается прогрессирующими деструктивными формами заболевания, активным костно-суставным туберкулезом и двусторонним поражением почек с признаками функциональной недостаточности. Медаборт обычно проводят до 12 недель беременности. Последующее прерывание беременности чревато обострением и быстрым прогрессированием туберкулеза.

    Беременных женщин, решивших вынашивать ребенка, регулярно трижды госпитализируют (до 12 недель, 30-36 недель и 1-4 недели до родов), а в остальное время они наблюдаются и проходят лечение в противотуберкулезном диспансере. Основные цели терапии — это остановка активного инфекционного процесса, остановка бактериовыделения, предотвращение легочного кровотечения, дыхательной недостаточности и акушерских осложнений. Больным показано выздоровление в специализированных санаториях, лечебных травах, белковом питании. Лечение проводится в 2 этапа: бактерицидный, продолжительностью 2 месяца и стерилизующий 4 месяца. Выбор химиопрепаратов при туберкулезе ограничивается препаратами с минимальным воздействием на плод. Чаще всего беременным назначают так называемые лекарства первого ряда:

    • Производные изоникотиновой кислоты. За счет ингибирования ДНК-зависимой РНК-полимеразы и подавления синтеза миколиновых кислот клеточной мембраны они оказывают выраженное бактериостатическое действие на микобактерии туберкулеза. В связи с проникновением через плаценту их обычно используют в сочетании с витамином В6 или в виде лекарственной формы, содержащей в составе железо.
    • Синтетические производные этилендиаминов. Лекарства обладают крайне низкой токсичностью. Фактов, свидетельствующих об их тератогенном действии, не обнаружено. Они действуют бактериостатически на микроорганизмы, которые интенсивно размножаются. Они нарушают липидный обмен микобактерий, структуру их рибосом и синтез белка. Их используют в комбинированных схемах лечения.
    • Ансамицины. Полусинтетические антибиотики этой группы подавляют синтез РНК микобактериями, благодаря чему обладают выраженным бактерицидным действием. Воздействует на устойчивые формы микроорганизмов. Еще более эффективны спиропиперидильные производные ансамицинов. Поскольку средства способны повышать тонус миометрия, в 1 триместре их практически не назначают.

    Торакопластика, торакостомия, плеврэктомия, хирургическая терапия коллапса и другие хирургические вмешательства проводятся только по состоянию здоровья при осложненном течении туберкулеза, выявлении прогрессирующей туберкуломы, деструктивных вариантах заболевания с бактериовыделением. На этапе предоперационной подготовки клинико-экспертная комиссия часто принимает решение о прерывании беременности. При эффективной консервативной терапии рекомендуется завершить беременность естественными родами с применением обезболивающих и спазмолитиков. Операции при родах (наложение вакуум-аспиратора, акушерских щипцов) и кесарево сечение проводятся только при наличии соответствующих акушерских показаний (преждевременная отслойка нормально локализованной плаценты, гипоксия ребенка, клинически узкий таз, предлежание плаценты, поперечное положение плода).

    Прогноз и профилактика

    До недавнего времени туберкулез был одним из наиболее частых медицинских показаний для прерывания беременности. В наши дни своевременное выявление, систематическое наблюдение, комплексное лечение позволяют большинству женщин с диагнозом мелкоочаговый, фокально-фиброзный, диссеминированный гематогенный туберкулез легких, не рискуя родить здорового ребенка. Профилактика предполагает планирование вынашивания беременности пациентами, ранее перенесшими туберкулезную инфекцию, обязательное обследование заболевания у родственников беременных. Рекомендуется рациональная диета с достаточным количеством белковых продуктов, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, ограничение тяжелых физических нагрузок и стрессов. Младенцам вакцинация БЦЖ показана с профилактической целью. Кормление грудью разрешено только при неактивном туберкулезе.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть