Трубная беременность

Трубная беременность

Трубная беременность — это гестационная аномалия, характеризующаяся имплантацией яйцеклетки в маточную трубу. Проявления зависят от продолжительности и варианта прерывания беременности. Заболевание может протекать бессимптомно или сопровождаться болевым синдромом, кровянистыми выделениями из влагалища, внутренними кровотечениями различной степени тяжести. Диагноз устанавливается на основании анамнестических данных, результатов гинекологического осмотра, ультразвукового исследования, оценки уровня хорионического гонадотропина в крови. Лечение чаще всего хирургическое, при разрыве маточной трубы одновременно проводят интенсивную терапию.

    Общие сведения

    Трубная беременность — наиболее частая форма внематочной беременности. Внематочное положение плодного яйца — одна из основных проблем практической гинекологии, частота встречаемости патологии составляет 1,5-6 случаев на 100 гестаций, коэффициент маточного гнезда составляет 95-98,5%. Пик заболеваемости зафиксирован у женщин в возрасте 28-30 лет. Прогрессирование беременности продолжается до четвертой-двенадцатой (реже — двадцатой) недели, исход у двух третей пациенток — трубный аборт, у остальных — разрыв маточной трубы. Трубное гнездование зародыша является опасным для жизни состоянием, его доля в структуре материнской смертности составляет около 7-8%.

    Трубная беременность

    Трубная беременность

    Причины

    Трубная беременность носит многофакторный характер. К основным причинам его возникновения относятся нарушения транспорта оплодотворенной яйцеклетки и имплантации эмбриона, вызванные анатомическими или функциональными патологиями женской репродуктивной системы, изменением ферментативной активности трофобласта. Среди наиболее значимых факторов риска можно выделить:

    • Генитальная патология. 40-80% случаев внематочной беременности являются результатом острого или хронического сальпингита, что приводит к нарушению проходимости маточных труб. Имплантация эмбриона в стенку трубки часто бывает вызвана миоматозным поражением матки, трубным эндометриозом, образованиями яичников, инфантилизмом репродуктивной системы и врожденными пороками развития матки.
    • Хирургические операции. Важной причиной нарушения транзита яйца являются операции непосредственно на трубках (их перевязка, фимбриопластика). После хирургических вмешательств на органах малого таза, брюшной полости (например, аппендэктомия) может развиться спаечный процесс и, как следствие, сдавление трубок, ослабление их перистальтики.
    • Нейроэндокринные расстройства. Результатом нарушения гормонального состояния является изменение функциональной активности маточных труб, качества и количества ферментов, синтезируемых трофобластом. Трубная эктопия бластоцисты часто наблюдается на фоне дисбаланса женских половых гормонов и гиперандрогении, вызванной заболеваниями яичников, надпочечников и гипоталамо-гипофизарной системы.
    • Особенности контрацепции. Гестагенные оральные контрацептивы беременной способствуют прерыванию трансформации эндометрия, ослабляют сократительную активность маточных труб. Длительное применение внутриматочного контрацептива приводит к изменению слизистой оболочки трубок, что также увеличивает риск внематочной беременности.

    К другим причинам трубной беременности относятся возрастная инволюция маточных труб (у женщин старше 40 лет), искусственные аборты, психоэмоциональные нагрузки, которые иногда провоцируют нарушения перистальтики маточных труб. Кроме того, индукция маточных труб является серьезным осложнением экстракорпорального оплодотворения и других методов лечения бесплодия, включающих использование индукторов гормона овуляции.

    Патогенез

    Обычно зрелая яйцеклетка после выхода из фолликула яичника захватывается ворсинками фимбрии, расположенными в самой дистальной части маточной трубы, где происходит оплодотворение. Затем под влиянием перистальтики стенок и трепетания ресничек эпителия трубки через три-четыре дня бластоциста перемещается в полость матки, после чего яйцеклетка прикрепляется к эндометрию, который готов получил. Под действием неблагоприятных факторов движение зиготы может прекратиться в любой момент, и имплантация происходит на соответствующем участке трубки.

    При трубном гнездовании цветоложе плода изнутри образует эндосальпинкс, снаружи — мышечная и серозная оболочки трубки. В отличие от матки этот орган не подходит для вынашивания плода из-за слабой растяжимости, небольшой толщины мышечной ткани, отсутствия адекватной дифференцировки эпителия и достаточного кровоснабжения. Поэтому из-за повышения давления, вызванного ростом эмбриона и деструктивным действием трофобласта, гестационный процесс неизбежно заканчивается самопроизвольным прерыванием.

    Время прерывания зависит от размера просвета трубки, толщины мышечного слоя места прикрепления оплодотворенного яйца. Таким образом, беременность в маточной трубе протекает дольше из-за наличия здесь достаточно толстой мышечной оболочки, хорошего снабжения сосудов соединительной тканью. Приведено описание единичных случаев доношенной беременности, развившихся в этом отделении.

    Нарушение может происходить при нарушении работы внутренней или внешней капсулы. При повреждении внутренней капсулы (такой исход характерен для прикрепления бластоцисты в областях, далеких от матки), яйцеклетка изгоняется в брюшную полость с излитием небольшого количества крови под влиянием сокращений миосальпинкса. Если эмбрион останется жизнеспособным, может развиться вторичная абдоминальная беременность. Повреждение внешней капсулы плода (обычно при беременности в проксимальных отделах) сопровождается перфорацией трубки с массивным кровотечением.

    Классификация

    По клиническому течению различают прогрессирующий, неразвивающийся и прерывистый вариант трубной беременности. Прерывание процесса вынашивания может протекать как разрыв трубы (с нарушением целостности всех ее слоев), так и трубный аборт (с разрушением внутренней капсулы плода) с изгнанием отвергнутой яйцеклетки, его движение в брюшной полости, реже в матке. По месту имплантации эмбриона в трубку различают следующие формы:

    • Ампуляция. Плод располагается в ампульном отделе маточной трубы, эта локализация достигает до 80% случаев трубной беременности. Нарушение этой формы чаще всего возникает в виде трубного прерывания беременности с шестой по двенадцатую неделю с изгнанием эмбриона в брюшную полость.
    • Истмийский. Вторая по распространенности форма (до 15-25%), характеризующаяся гнездованием в перешейке трубки, соединяющей ампулярную и маточную части органа. Конечным результатом обычно является разрыв маточной трубы через четыре-шесть недель после оплодотворения.
    • Фимбриал. На этот тип локализации приходится 5% случаев имплантации бластоцист-маточных труб. Эмбрион прикрепляется к фимбриальным ворсинкам своей дистальной части (воронки). Изгнание яйца на 6-12 неделе в брюшную полость происходит без разрушения внешней оболочки плодовода.
    • Интерстициальный (интрамуральный). Самая редкая (1-2%) и опасная форма. Длится до 10-16 недель (иногда до пяти месяцев и более), заканчивается разрывом трубки или, что гораздо реже, изгнанием эмбриона (плода) в полость матки. Нарушение интерстициальной беременности сопровождается наиболее выраженным кровотечением.

    Также существуют преходящие формы патологии: трубчато-яичниковая, трубно-абдоминальная, маточно-трубная беременность. Отчеты о случаях включают двустороннюю и гетеротопную трубную беременность при многоплодной беременности, когда одна эмбриональная камера прикреплена к фаллопиевой трубе, а другая имеет типичное расположение в матке. Это осложнение часто является результатом использования вспомогательных репродуктивных технологий.

    Симптомы трубной беременности

    Симптомы нормальной беременности (задержка менструации, набухание молочных желез, изменение аппетита) — субъективные признаки прогрессирования внематочной беременности. Тревожным проявлением является обезболивание крови после задержки менструации, которое регистрируется у 75-80% пациенток с аномальным положением эмбриона. Когда начинается трубный аборт, могут наблюдаться схваткообразные боли, продолжающиеся несколько дней или недель, но у большинства пациентов это патологическое состояние протекает бессимптомно.

    Яркая симптоматика, присущая картине острого живота и внутреннего кровотечения, сопровождается разрывом трубки. Острая, иногда невыносимая боль в животе, вздутие живота, жидкий стул, холодный пот, общая слабость, обмороки и беспокойство, чередующиеся с сонливостью и спутанностью сознания. Выраженному болезненному приступу могут предшествовать схваткообразные боли нарастающей интенсивности внизу живота.

    Осложнения

    Наиболее опасным осложнением трубной беременности является массивная кровопотеря, приводящая к геморрагическому шоку, полиорганной недостаточности. Более частым негативным последствием (у 90% пациентов) является спаечный процесс в малом тазу, вызванный травматической травмой и внутрибрюшным кровотечением, что часто приводит к бесплодию. Еще одним результатом потери больших объемов крови является развитие некроза гипофиза и связанной с ним гипофизарно-гипоталамической недостаточности (синдром Шихана).

    Диагностика

    Диагноз трубной беременности ставит гинеколог. Заподозрить патологию можно при клиническом обследовании на основании анамнестических данных, объективных признаков (болезненное опухолевидное образование в области придатков, цианоз слизистых оболочек влагалища и шейки матки, несоответствие размеров матки сроку беременности) . К другим обязательным методам диагностики относятся:

    • Ультразвук. Ультразвук — основной метод выявления внематочной (в том числе прогрессирующей) беременности. Особую ценность представляет трансвагинальное УЗИ, позволяющее осмотреть яйцеклетку уже в первые недели беременности. Среди диагностических критериев заболевания — признаки гравидарической гиперплазии эндометрия при отсутствии эмбриона в матке, объемное образование в области трубки, скопление жидкости за маткой.
    • Гормональное исследование. Единственным специфическим биохимическим маркером внематочной беременности является бета-субъединица хорионического гормона человека (b-ХГЧ) в сыворотке крови. Если у пациенток с маточной беременностью наблюдается среднее повышение В-ХГЧ на 63-66% за два дня, то при развитии вынашивания вне матки у 83% женщин этот показатель составляет менее 50-53%.

    Для уточнения диагноза также может быть назначена МРТ таза, лапароскопия и биопсия эндометрия. Дифференциальная диагностика проводится с внетрубной, угрожающей внематочной беременностью, наступлением и самопроизвольным абортом при маточной беременности, аднекситом, кистозным заносом, опухолевыми образованиями матки и придатков, острой хирургической патологией (аппендицит, перитонит, холецистит, почечная колика).

    У пациентов с признаками внутрибрюшного кровотечения диагностические меры включают оценку тяжести кровопотери и коагулопатии (измерение артериального давления, пульса, частоты дыхания, общий анализ крови, коагулограмма, диурез). При геморрагическом шоке диагностика проводится в операционной с привлечением реаниматолога параллельно с отделением интенсивной терапии.

    Лечение трубной беременности

    Лечение (как хирургическое, так и консервативное) проводится в медицинском учреждении с обязательным наличием отделения интенсивной терапии. Показания к операции — нарушение (прерванная, прерванная) или прогрессирующая беременность с повышенным (от 5000 единиц) уровнем b-ХГЧ. При пониженных значениях b-ХГЧ (до 1000 МЕ / л) используется выжидательная тактика в связи с высокой вероятностью самопроизвольного регресса беременности.

    • Операция. Во время операции проводится гемостаз, яйцеклетка удаляется. Показаниями к тубэктомии являются значительное повреждение трубки, сильное кровотечение, задержка второй трубки, отсутствие интереса к сохранению фертильности. В других случаях консервативная операция может быть ограничена (сальпинготомия, сегментарная резекция с последующей пластической операцией, эвакуация фимбрий). При интрамуральной локализации проводится гистерорезектоскопия, иссечение маточного угла или гистерэктомия.
    • Консервативное лечение. Он направлен на подавление роста эмбриона (как основной метод) или тканей трофобласта, которые остаются после операции по сохранению органов, выполненной с помощью метотрексата. Как самостоятельный метод показан при прогрессирующей внематочной беременности у пациенток с уровнем b-ХГЧ ниже 1500-5000 МЕ / л и размером плодного яйца до 35 мм с целью сохранения репродуктивной функции.
    • Интенсивная терапия. Он начинается на догоспитальном этапе, а затем проводится одновременно с оперативным вмешательством при массивной кровопотере, шоке. Он направлен на коррекцию гемодинамических и гемостатических нарушений, включая парентеральное введение растворов (заменителей плазмы, кристаллоидов), переливание донорской крови и ее компонентов, интраоперационную реинфузию, использование вазопрессоров и антифибринолитиков.

    Женщинам, желающим в дальнейшем реализовать свою репродуктивную функцию, после проведения консервативных операций назначают реабилитационное лечение, которое включает создание искусственного гидроперитонеума, курсы антибиотиков, гидротубации и физиотерапии. Продолжительность реабилитационных мероприятий достигает шести месяцев, в течение которых требуется надежная контрацепция.

    Прогноз и профилактика

    Смертность при трубной беременности составляет примерно 3,5 случая на 10 000 внематочных беременностей. Прогноз репродуктивного здоровья после трубной беременности ближе к неблагоприятному: частота повторных случаев достигает 7-17%, до 50-70% женщин после хирургического лечения страдают вторичным бесплодием. Наилучших результатов можно достичь при ранней диагностике и лечении на стадии развития беременности.

    Первичная профилактика заключается в рациональной контрацепции, тщательном обследовании и лечении до беременности женщин с воспалительными гинекологическими заболеваниями, эндокринными нарушениями. Вторичные меры профилактики — наблюдение гинекологом беременных из групп риска с первых недель беременности и пациенток, недавно перенесших внематочную беременность, послеоперационная реабилитация генеративной функции.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть