Синдром нижней полой вены при беременности (Гипотензивный синдром на спине, Постуральный гипотензивный синдром, Синдром аорто-кавальной компрессии)

Синдром нижней полой вены при беременности (гипотензивный синдром на спине, постуральный гипотензивный синдром, синдром аорто-кавальной компрессии)

Синдром нижней полой вены при беременности — это комплекс гемодинамических нарушений, вызванных сдавлением аортокавалы увеличенной маткой. Проявляется головокружением, внезапной слабостью, тахикардией, одышкой, значительным падением артериального давления, учащением движений, обмороками, возникающими в положении беременной женщины, лежащей на спине. Диагностируется с помощью эхокардиографии, ультразвуковой допплерографии плацентарного кровотока, интегральной реографии. Не требует особого обращения. В большинстве случаев для исправления состояния женщины достаточно изменить ее положение в постели. Для исключения острой внутриродовой гипоксии плода рекомендуется вертикальное родоразрешение.

    Общие сведения

    Синдром компрессии нижней полой вены (AVCS, синдром аорто-кавальной компрессии, постуральный гипотензивный синдром, синдром гипотензивной спины) — одно из наиболее частых гемодинамических нарушений, встречающихся во время беременности. По данным разных авторов, в третьем семестре субклинические проявления расстройства разной степени тяжести определяются у 70% беременных, при этом лишь около 10% пациенток жалуются на снижение самочувствия. Актуальность своевременной диагностики СКВ связана с повышенным риском прерывания гестации и возникновением других серьезных акушерских осложнений, сопровождающихся нарушением нормального развития ребенка и увеличением перинатальной смертности.

    Синдром нижней полой вены при беременности (гипотензивный синдром на спине, постуральный гипотензивный синдром, синдром аорто-кавальной компрессии)

    Синдром нижней полой вены при беременности

    Причины

    Сдавление аорты во время беременности обычно вызвано механическим сдавлением венозных сосудов увеличенной маткой и общим повышением внутрибрюшного давления. Крайне редко кровоток в нижней полой вене нарушается из-за сочетания беременности с другими причинами: врожденным сужением, тромбофлебитом, объемными новообразованиями органов брюшной полости, забрюшинного пространства, заболеваниями печени. К концу беременности масса матки увеличивается в 10-20 раз, вес плода достигает 2,5 кг и более, объем околоплодных вод составляет 1-1,5 литра. В результате эластичная сосудистая стенка, когда пациент лежит на спине, испытывает давление 6-7 кг, что приводит к уменьшению просвета вены.

    Хотя такая ситуация встречается практически у всех беременных, типичная клиническая картина НПВП наблюдается только у 9-10% пациенток, еще у 17-20% женщин заболевание носит субклинический характер. В ходе исследований специалисты в области акушерства и гинекологии обнаружили, что следующие предрасполагающие факторы повышают вероятность развития расстройства во время беременности:

    • Отсутствие коллатерального кровообращения. Обычно для компенсации нарушенного кровотока в системе НПВ образуется сеть паравертебральных и безымянных венозных сплетений, которые обеспечивают отток крови над местом сдавления или в верхнюю полую вену. При недостаточном развитии коллатералей или их ускоренном сокращении под влиянием неизвестных причин возникает гипотензивный постуральный синдром.
    • Недифференцированная дисплазия соединительной ткани. При генетически детерминированном нарушении синтеза коллагена и его пространственной организации оболочка средней вены менее устойчива к внешнему сдавливанию. Ситуация усугубляется гестационными гормональными изменениями. Увеличение концентрации прогестерона в 10 и более раз приводит к расслаблению гладкомышечных волокон наружной оболочки полой вены.
    • Патологическое вынашивание. Наиболее сдавлена ​​НПВ при многоплодной беременности, многоводии, крупном плоде, возникшем на фоне резус-конфликта, врожденных аномалий ребенка, экстрагенитальных заболеваний (сахарный диабет, пороки сердца) и др. 17% — гестозом, 22% имеют лишний вес.

    Патогенез

    При кавальной компрессии затрудняется отток крови из нижних конечностей, органов брюшной полости и малого таза. Венозный возврат снижается, соответственно, чем меньше крови поступает в легочные альвеолы, уменьшается ее оксигенация и образуется гипоксемия. В то же время сердечный выброс и зависимое сосудистое давление снижаются. Из-за попадания в системный кровоток меньшего количества крови, недостаточно насыщенной кислородом, в различных органах беременной и ребенка развивается тканевая гипоксия. Часть плазмы откладывается в сосудистом русле нижних конечностей и в дряблых тканях половых органов, что способствует варикозному расширению вен.

    Симптомы СНПВ при беременности

    У двух третей пациентов нарушение протекает бессимптомно или с повышенной двигательной активностью плода при изменении положения тела женщины. Признаки постуральной гипотензии обычно появляются между 25 и 27 неделями беременности. Патологические симптомы появляются через 2-3 минуты после того, как беременная ложится на спину и достигают максимума в течение 10 минут. СДВГ крайне редко возникает в сидячем положении. Более половины пациентов с клинически тяжелым заболеванием жалуются на головокружение, одышку, затрудненное дыхание, внезапную слабость, учащение пульса, более частые и сильные движения. 37% пациентов испытывают спонтанное желание повернуться на бок, встать. Иногда возникает боль в области сердца, шум или звон в ушах, искры перед глазами, потеря зрения, беспокойство, страх. У 1-3% пациентов наблюдается значительное падение артериального давления (до 80 мм рт. Ст. И ниже), что приводит к обмороку. Симптомы быстро исчезают после смены положения тела.

    Осложнения

    ВНС часто осложняется нарушением плацентарного кровотока с возникновением хронической или острой гипоксии плода, задержкой внутриутробного развития плода. У женщин со сдавленной нижней полой веной плацента с большей вероятностью отслаивается преждевременно. Венозный застой вызывает появление геморроя, варикозного расширения вен, тромбоза, тромбофлебита. При отложении больших объемов крови в сосудах нижних конечностей возможен гиповолемический шок с полиорганным поражением — нарушением почечной клубочковой фильтрации, респираторным дистресс-синдромом, церебральной и сердечно-сосудистой недостаточностью.

    Диагностика

    Синдром нижней полой вены при беременности обычно диагностируется на основании снижения артериального давления и характерных симптомов, которые возникают, когда женщина лежит на спине. При подозрении на субклиническое течение нарушения назначается комплексное обследование для выявления изменений гемодинамики и нарушений кровоснабжения плода. Для подтверждения диагноза рекомендуется следующее:

    • Эхокардиография. Во время исследования ЭхоКГ оценивается изменение показателей при повороте беременной с левого бока на спину. О наличии латентного постурального гипотензивного синдрома свидетельствует снижение на 15-20% систолического выброса, минутного объема крови, сердечного индекса, учащение пульса, нарушение других показателей, отражающих насосную функцию сердца.
    • Допплерография. Также оцениваются результаты УЗИ маточно-плацентарного кровотока с учетом положения тела пациентки. Когда женщина переворачивается на спину из-за кавального сжатия, индекс удельного сопротивления (ИУ) в пупочной артерии в 1,15–1,29 раза превышает нормативные значения. При этом ИР в обеих маточных артериях снижается на 10-19.
    • Интегральная реография. Неинвазивная регистрация изменений устойчивости тканей к току высокой частоты позволяет быстро оценить кровенаполнение сосудистого русла. Реографическое определение ударного и минутного объема крови, частоты сердечных сокращений, сердечного индекса подтверждает результаты эхокардиографического исследования или, при необходимости, заменяет его.

    Учитывая повышенный риск гипоксии плода, рекомендуется динамическое наблюдение за ее состоянием с помощью КТГ и фонокардиографии. По показаниям проводится спектрофотометрический анализ газообразного состояния крови женщины и, в исключительных случаях, ребенка. Обычно этот метод обнаруживает снижение парциального давления кислорода, повышение парциального давления углекислого газа и признаки метаболического ацидоза.

    Дифференциальная диагностика проводится с другими нарушениями, при которых сдавлена ​​нижняя полая вена — стенозом, тромбозом, новообразованиями печени, поджелудочной железы, матки, яичников, почек, мочевого пузыря, забрюшинных лимфатических узлов, забрюшинного фиброза, синдрома Бадда-Киари с увеличением в вену тромба. Исключить патологические состояния, которые могут вызвать коллапс: вегетососудистая дистония, артериальная гипотензия вследствие пищевого или лекарственного отравления, острая инфекция, аритмии, сердечная недостаточность. По показаниям пациента проводят консультации кардиолога, флеболога, гастроэнтеролога, гепатолога, уролога, онколога.

    Лечение СНПВ при беременности

    Обычно постуральная гипотензия, вызванная сдавлением сосудов, проходит сама по себе, когда пациента переворачивают на бок или стоя. Беременным женщинам с клиническими признаками заболевания следует спать на левом боку с подушками между ног или под бедром. Некоторые женщины чувствуют себя лучше, когда отдыхают в полусидячем положении. Для уменьшения венозного застоя и улучшения показателей гемодинамики показаны умеренные физические нагрузки: прогулки, занятия в воде, йога для беременных. При возникновении внутриутробной гипоксии назначают препараты, улучшающие кровоток в маточно-плацентарном комплексе.

    При планировании способа доставки следует учитывать наличие ROS. При отсутствии акушерских и экстрагенитальных показаний для кесарева сечения пациентам рекомендуется рожать естественным путем в вертикальном положении, стоя, сидя или на корточках. Это может значительно снизить риск гипоксии плода. Если женщина настаивает на традиционном способе родов, ее кладут на левый бок, а в период ссылки переводят в родильное кресло с высокой головкой. При оперативных родах компрессия полой полости часто вызывает критические гемодинамические нарушения, о чем важно помнить во время подготовки и во время операции.

    Прогноз и профилактика

    Исход беременности и родов при своевременном выявлении ОНПС благоприятен и становится серьезным только в том случае, если пациентка не будет следовать рекомендациям акушера-гинеколога по корректировке образа жизни. С профилактической целью всем беременным после 25 недель показан отказ от сна и отдыха на спине, снижение лишнего веса, достаточные физические нагрузки для поддержания нормальной гемодинамики. Женщинам с многоводием, многоплодной беременностью, ожирением, варикозным расширением вен нижних конечностей, половых органов при появлении признаков внутриутробной гипоксии ребенка (учащение или замедление движений, изменение их интенсивности) для предотвращения возможных осложнений необходимо пройти обследование для исключения скрытых форм постуральной гипотензии на спине.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть