Родовая травма

Родовая травма

Родовая травма — это собирательный термин, который включает в себя различные повреждения тканей и органов роженицы или новорожденного, вызванные действием рабочей силы. Среди родовых травм матери — гематомы, разрывы вульвы, промежности и влагалища, повреждения матки, образование мочеполовых и половых свищей, деформации костей таза. Многие родовые травмы могут быть опасными для жизни. Диагностика родовых травм основывается на внешнем осмотре, гинекологическом осмотре, инструментальных методах. Лечение родовой травмы матери, как правило, требует экстренной хирургической помощи и привлечения узких специалистов (урологов, проктологов, травматологов).

    Общие сведения

    Роды — тяжелое испытание для будущего плода и матери. Поэтому после рождения ребенка специалисты часто констатируют наличие различных родовых травм и послеродовых расстройств у роженицы и новорожденного. В акушерстве и гинекологии различают родовые травмы матери и ребенка. К травмам при рождении новорожденного относятся повреждения периферической и центральной нервной системы различной природы и степени тяжести, повреждения костей, мягких тканей и внутренних органов. В этом обзоре будут рассмотрены основные родовые травмы у женщин.

    Значительное растяжение родовых путей матери в процессе родов часто приводит к их повреждению. Эти травмы являются родовыми, могут быть поверхностными по своей природе, а не грубыми (например, ссадины, трещины), заживают сами по себе в раннем послеродовом периоде и остаются нераспознанными. В некоторых случаях родовая травма настолько значительна, что может привести к тяжелым послеродовым осложнениям, инвалидности и даже смерти женщины. Среди родовых травм матери — гематомы; разрывы вульвы, промежности, влагалища, тела и шейки матки; выворот матки; растяжения и разрывы тазовых суставов; урогенитальные и кишечно-генитальные свищи.

    Родовая травма

    Родовая травма

    Общие причины родовых травм матери

    Разнообразие вариантов родовой травмы у матери может быть вызвано различными механическими и гистопатическими причинами. Механические факторы возникновения родовой травмы включают насильственные или неупорядоченные роды, предоставление хирургических средств во время родов (щипцы, вакуум-экстракция плода, ручное отделение плаценты, деструктивная хирургия плода), чрезмерная родостимуляция, стойкое нерациональное ведение родов, недостаточная защита промежности и др.

    Гистопатические причины родовой травмы связаны с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом роженицы. Таким образом, причинами родовых травм матки могут быть хирургические вмешательства в прошлом (кесарево сечение, метропластика, консервативная миомэктомия, полная или частичная перфорация матки при аборте и др.), Которые приводят к образованию рубца на коже матка и, как следствие, недостаточная сократимость миометрия при родах.

    Вероятность поражения родовых путей увеличивается при наличии анатомических дефектов половых органов (внутриматочная перегородка, гипоплазия матки, двурогая матка), ригидности шейки матки у поздних первородящих, гиперактивности матки. Кроме того, родовые травмы могут быть вызваны цервицитом, аденомиозом, эндометритом, кольпитом, кистозным заносом и хорионпителиомой. В этиопатогенезе родовой травмы часто присутствуют различные отягчающие факторы.

    Родовые травмы вульвы и влагалища

    Гематомы вульвы и влагалища

    Гематомы вульвы и влагалища возникают в результате растяжения и разрыва кровеносных сосудов в толще мягких тканей с неповрежденными кожными покровами. В этом случае кровь, вытекающая из поврежденного сосуда, накапливается в ткани и под слизистой оболочкой, образуя гематому.

    При родовых травмах мягких тканей вульвы и влагалища появляется сине-пурпурная опухоль, размер которой может достигать головы новорожденного. Гематомы вызывают чувство дискомфорта (припухлость, надавливание), боли. Большие прогрессирующие гематомы распространяются на ткань таза и могут сопровождаться развитием геморрагического шока. Незначительное кровотечение обычно проходит само по себе; при больших гематомах возможно их нагноение. Распознавание родовых повреждений мягких тканей происходит при внешнем осмотре и гинекологическом осмотре.

    Хирургическая тактика показана при больших (более 4-5 см в диаметре) и прогрессирующих гематомах. При этом вскрываются ткани над гематомой, удаляется скопившаяся кровь, кровоточащий сосуд изолируется и перевязывается, рана плотно зашивается. При инфицированной гематоме рана не ушивается. При прогрессирующей гематоме иногда необходима глютеновая болезнь.

    Разрывы вульвы и влагалища

    Родовые травмы вульвы и влагалища чаще встречаются у первородящих. Трещины и легкие разрывы обычно протекают бессимптомно и не требуют вмешательства. Разрывы клитора, уретры, влагалища сопровождаются образованием гематом, массивным кровотечением, геморрагическим шоком.

    Родовая травма влагалища может быть спонтанной и насильственной. В последнем случае причинами родовой травмы являются различные акушерские операции. Разрывы влагалища могут возникать в верхней, средней или нижней части; быть поверхностным или глубоким, достигая тканей таза и брюшной полости.

    При осмотре выявлена ​​родовая травма тканей вульвы. Чтобы исключить внутренние разрывы, необходимо осмотреть стенки влагалища с помощью зеркала.

    Лечение родовых травм вульвы и влагалища исключительно хирургическое. После катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером разрывы ушивают кетгутовыми швами. В послеоперационном периоде назначают антимикробную терапию и вагинальные ванны с антисептиками. Неизвестные вагинальные разрывы могут зажить без осложнений или инфицироваться. Позднее глубокие разрывы могут привести к вторичной атрезии влагалища, что диктует необходимость вагинопластики.

    Родовые травмы промежности

    Родовая травма промежности включает насильственные или спонтанные разрывы кожи, тканей и мышечно-фасциальных тканей тазового дна. Родовая травма промежности встречается у 7-15% рожениц и гораздо чаще — у первородящих. Разрывы промежности часто связаны с родовой травмой влагалища.

    Об угрозе родовой травмы промежности свидетельствуют выбухание и цианоз тканей тазового дна, припухлость и блеск тканей, трещины. При угрозе родовой травмы промежности прибегают к срединному рассечению тканей — перинеотомии или латеральному разрезу — эпизиотомии с последующим наложением швов.

    Симптомы разрыва промежности

    В зависимости от глубины родовой травмы различают 3 степени разрыва промежности.

    При разрыве промежности 1 степени нарушается целостность кожи и подкожной клетчатки в области заднего сращения. Разрыв промежности II степени характеризуется дополнительной травмой мышц тазового дна (включая поднимающий задний проход), задней или боковой стенок влагалища. При родовой травме третьей степени промежности к вышеупомянутым травмам добавляется разрыв наружного сфинктера, а иногда и стенок прямой кишки.

    Родовая травма промежности проявляется нарушением целостности тканей и кровотечением.

    Диагностика и лечение разрывов промежности

    Родовая травма промежности распознается после рождения плаценты. Для этого акушер-гинеколог расширяет половую щель, исследует стенки влагалища и шейку матки. Чаще всего повреждение промежности во время родов происходит не по средней линии, а экстрамедиально, но также есть центральное пространство между задней комиссурой и поднимающим задний проход.

    Восстановление целостности тканей промежности осуществляется наложением швов под местной инфильтрацией или под общим наркозом. Отдельными кетгутовыми швами накладываются поврежденные стенки влагалища и прямой кишки, мышцы тазового дна, подкожная клетчатка и кожа промежности. В послеродовом периоде накладываются швы, рана тщательно очищается после каждого опорожнения кишечника и мочеиспускания, предотвращается запор.

    Родовые травмы матки

    Разрывы матки

    Разрыв матки относится к наиболее тяжелым родовым травмам и встречается в 0,015–0,1% от общего числа родов. При разрыве матки нарушается целостность стенок ее тела. Смертность женщин с родовой травмой матки от шока, анемии и гнойных осложнений достигает 3-4%. У многих женщин, у которых произошел разрыв матки, позже развивается гипоксическая энцефалопатия. Гибель плода при разрыве матки приближается к 100%.

    Классификация разрывов матки

    Различают разрывы матки, произошедшие при беременности и во время родов. По патогенетическим признакам родовой травмы различают спонтанные (механические, гистопатические и механико-гистопатические) и насильственные (травматические, смешанные) разрывы матки. По данным клиники родовых травм, разрывы матки могут быть угрожающими, инициированными, реализованными.

    По степени повреждения стенок матки родовая травма может иметь вид трещины, неполного разрыва и полного разрыва, проникающего в брюшную полость. По локализации различают разрыв дна матки, ее тела, нижнего сегмента, а также полное отделение матки от сводов влагалища (кольпопорексис) при поперечном положении плода.

    Симптомы разрыва матки

    Клиника родовой травмы матки зависит от причины, стадии, степени, места разрыва. Выраженность проявлений и последствий во многом обусловлена ​​сопутствующим фоном: при наличии соматических заболеваний роженицы, гестоза, физического и психического истощения, инфекции и т.д. Быстро развиваются необратимые изменения в организме.

    Для угрожающего разрыва матки характерны чрезмерные роды с сильными болезненными схватками, деформация матки в виде песочных часов, развитие отека шейки матки, влагалища и вульвы, затруднение мочеиспускания, беспокойство роженицы. Когда по перечисленным симптомам начинается разрыв матки, он дополняется судорожными схватками, появлением кровянистых или кровянистых выделений из влагалища, гематурией.

    При разрыве матки, после сильных болей и жжения в животе работа прекращается, роженица успокаивается, впадает в депрессию, апатична. В связи с развитием геморрагического и болевого шока быстро нарастают бледность кожных покровов, артериальная гипотензия, тахикардия, появляется холодный пот, тошнота и рвота. После разрыва матки части плода частично или полностью пальпируются в брюшной полости, сердцебиение плода отсутствует. Наружное кровотечение при родовой травме может быть значительным или небольшим, в зависимости от размера и местоположения разрыва матки.

    Неотложная помощь при разрывах матки

    При угрозе разрыва матки требуется немедленное прекращение родов и завершение родов оперативным путем — путем кесарева сечения или деструктивной операции плода. Когда начинается или происходит разрыв матки, проводится иссечение брюшной полости, извлечение плода и плаценты, удаление околоплодных вод и крови, гемостаз. Объем вмешательства при родовых травмах — от суправагинальной ампутации до гистерэктомии. Ушивание матки возможно у молодых пациенток при недавних и небольших разрывах линейного характера, отсутствии инфекции.

    При этом необходимо проводить адекватное восполнение кровопотери, противошоковую трансфузионную терапию, коррекцию гемокоагуляции. Если родовые травмы матки не распознаны, может развиться кровотечение или перитонит, а также смерть роженицы. При инфекционных осложнениях проводится лапаротомия, удаление матки с придатками (панистерэктомия), дренирование брюшной полости и массивная антибактериальная терапия.

    Разрывы шейки матки

    Этот вид родовой травмы встречается, по данным разных авторов, у 3–60% рожениц. Разрывы шейки матки (насильственные или спонтанные) по глубине повреждения делятся на 3 степени: I — дефект не более 2 см; II — дефект более 2 см, но не доходящий до сводов влагалища; III — дефект, который достигает хранилищ и переходит к ним. Разрывы шейки матки обычно располагаются в латеральных областях, чаще слева.

    Симптомы разрывов шейки матки

    Родовая травма шейки матки проявляется послеродовым кровотечением из влагалища после рождения плаценты и сокращением матки. Кровь, оттекающая из половых путей, имеет алый цвет, выделяется непрерывным потоком или в виде большого количества сгустков при отсутствии внешнего повреждения родовых путей. Иногда кровотечение незначительное или отсутствует. При поражении ветвей маточных артерий наблюдается массивный отток крови или образование гематом в парацервикальной ткани, клиника геморрагического шока.

    Если разрывы шейки матки остаются нераспознанными, то в будущем это может привести к развитию послеродовых язв, параметриту, пельвиоперитониту, выкидышам и дисплазии шейки матки.

    Диагностика и лечение разрывов шейки матки

    Чтобы распознать родовые травмы шейки матки, всем женщинам во время родов следует осматриваться в зеркало сразу после завершения родов, а также через 6-48 часов после уменьшения отека и растяжения тканей.

    Обнаруженные разрывы шейки матки зашивают сразу или поздно, не позднее, чем через 2 дня после родов. Отрывные швы шеи накладываются через все слои ткани, начиная с верхнего угла дефекта по направлению к наружному зеву. Из-за неблагоприятных условий (наличие лохий, отеков, раздавливания тканей) родовые травмы шейки матки часто заживают вторичным натяжением.

    Прочие родовые травмы

    Выворот матки

    Развитие острого выворота матки происходит из-за неправильного ведения очередного периода, слабости связок матки, атонии матки. Различают частичный и полный выворот матки. Родовая травма протекает с симптомами болевого шока.

    Лечение выворота матки заключается в проведении противошоковых мероприятий и уменьшении матки до анатомического места под общим наркозом.

    Растяжение и разрывы тазовых сочленений

    Эти родовые травмы развиваются при чрезмерном размягчении тазовых суставов (симфизиопатия, симфизит), перенесенных или крупных родах, акушерских льготах. При этом лобковые кости растягиваются и расходятся на расстоянии более 0,5 см друг от друга. Разрыв лонного сустава часто сопровождается смещением костей, повреждением мочевого пузыря, уретры и клитора. Растяжение крестцово-подвздошных суставов приводит к кровотечению и последующему воспалению суставов.

    Клиника родовых травм тазовых суставов проявляется болями в области матки, копчика, крестца, усиливающимися при отведении ног, ходьбе; нарушение походки, покраснение кожных покровов и отек окружающих тканей.

    Родовые травмы тазовой области выявляются на консультации травматолога при осмотре, пальпации, рентгенографии лобка, крестцово-подвздошного сустава, таза. Лечение растяжения тазовых суставов требует покоя, тугих повязок и использования специальных скоб. Разрыв лонного симфиза или значительное расхождение костей таза требует хирургического вмешательства.

    Урогенитальные и влагалищно-прямокишечные свищи

    Родовые травмы с образованием свищей вызваны длительным (более 2 часов) положением головы ребенка в одной плоскости, в результате чего развивается нарушение кровообращения в тканях с последующим их некрозом. Иногда мочеполовые и вагинально-ректальные свищи образуются из-за интраоперационного повреждения стенок мочевого пузыря или прямой кишки.

    Свищи проявляются выделением мочи или газов и фекалий через влагалище вне актов мочеиспускания и дефекации. Такие нарушения всегда сопровождаются развитием местной воспалительной реакции во влагалище (кольпита).

    Диагностика урогенитальных свищей проводится при гинекологическом осмотре, цистоскопии; вагинально-ректальные свищи распознаются при пальцевом исследовании прямой кишки, ирригоскопии, фистулографии, ректоскопии. При обнаружении урогенитальных и вагинально-ректальных свищей обычно требуется их хирургическое закрытие (фистулопластика).

    Профилактика родовых травм

    Профилактика родовых травм матки требует изучения гинекологического анамнеза беременной на ранних сроках, ультразвукового контроля состояния рубцов на матке при беременности, госпитализации беременных с угрозой травмирования во время родов.

    Профилактика родовой травмы требует отказа от принудительных родов, обращения в акушерские услуги строго по показаниям.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть