Ретрохориальная гематома

Ретрохориальная гематома

Ретрохорионическая гематома — патологическое состояние ранних сроков беременности, характеризующееся скоплением крови между внешней оболочкой бластоцисты и эндометрием, отслоением хорионической пластинки от децидуальной оболочки. Проявляется кровянистыми выделениями из влагалища, схваткообразной болью внизу живота, иногда бессимптомной и обнаруживается случайно при плановом инструментальном обследовании. Диагноз ставится на основании анализа жалоб беременной, результатов диспансеризации и УЗИ. Консервативное лечение — покой, препараты.

    Общие сведения

    Ретрохориальная гематома — скопление крови в ретрохориальном пространстве, сопровождающееся частичным отторжением яйцеклетки. Если предыдущая гематома считалась предиктором будущей плацентарной недостаточности, то в современном акушерстве наблюдается растущая тенденция относить ее к первичному проявлению этой патологии. Кровотечение происходит в первом триместре беременности между пятой и одиннадцатой неделей. Заболеваемость составляет 1,3-3%, 18% случаев кровотечений в начале беременности связаны с гематомой. Субхорионические гематомы даже при правильном лечении часто приводят к выкидышу и по мере прогрессирования беременности значительно повышают вероятность развития акушерских и перинатальных осложнений.

    Ретрохориальная гематома

    Ретрохориальная гематома

    Причины

    Причины ретрохорионических гематом до сих пор точно не изучены. Кровоизлияние между оболочками — следствие поверхностной инвазии трофобласта. Это состояние чаще всего связано с недостаточной доступностью для имплантации эндометрия и бластоцисты из-за изменений количества и качества гормонов, вырабатываемых яичниками, повреждения рецепторного аппарата эндометрия и нарушения иммунной регуляции.

    Основным этиологическим фактором считается недостаточность лютеиновой фазы и иммунный конфликт между матерью и эмбрионом, связанный со снижением выработки прогестерона. Этим объясняется более высокая частота патологии при беременности, развивающейся после стимуляции яичников (при экстракорпоральном оплодотворении, у женщин с гиперандрогенизмом), сопровождающейся недостаточностью желтого тела. К другим причинам образования ретрохорионической гематомы относятся:

    • Инфекции. Возникновение внутриутробной гематомы на ранней стадии часто связано с хроническим аутоиммунным эндометритом, пусковым механизмом которого является инфекция. Вероятность ретрохориального кровотечения увеличивается при бактериальном вагинозе, являющемся источником неспецифической инфекции, и вирусных поражениях. Заражение клеток цитотрофобласта вирусами (герпес, Коксаки, другие энтеровирусы, цитомегаловирус) делает их мишенью иммунной атаки организма.
    • Акушерский анамнез. У женщин, ранее перенесших кесарево сечение, другие операции на матке или повторные выскабливания эндометрия, риск повышается из-за возможного попадания инфекционного агента в полость матки и структурных повреждений, в результате которых происходит процесс формирования эндометрия нарушается количество рецепторов прогестина, что отрицательно сказывается на модулирующем клеточном иммунном ответе. Пациенты с повторным невынашиванием беременности также находятся в группе риска.
    • Другие маточные факторы. Нарушения в развитии матки могут привести к неадекватной трансформации эпителия до беременности. Вероятность патологии увеличивается при миомах (преимущественно подслизистых узлах).
    • Гемодинамические и гемореологические нарушения. Факторами риска являются материнская артериальная гипертензия, врожденные нарушения свертывания крови, проявляющиеся тромбофилией, синдром хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Эти патологические изменения потенцируют снижение выработки гормонов и синтеза других белков формирующейся плацентой.
    • Специфические иммунные состояния. Преобладает клеточный иммунный ответ (тип Th-1), маркерами которого могут быть псориаз, контактный дерматит, органоспецифические иммунные поражения и повторный выкидыш. Одна из причин развития гематомы с отслойкой хориона — близкая гистологическая совместимость супругов.

    На вероятность патологии влияют соматические заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и печени), бытовые и производственные факторы (загрязнение воздуха, воздействие низких или высоких температур, громкий шум, неправильное или несбалансированное питание, гиповитаминоз), возраст матери (до восемнадцати, старше тридцати), биопсия хориона, травма. Чаще всего поражение сосудов спровоцировано тупой травмой живота, длительным воздействием вибраций.

    Патогенез

    Патогенез ретрохориальной гематомы до сих пор неизвестен. Если раньше считалось, что гематома возникла в результате отслоения яйцеклетки и ампутации сосудов, то теперь представление о причинности коренным образом изменилось. Предполагается, что патология связана с неполноценностью гестационной перестройки спиральных артерий матки, в результате чего в межворсинчатом пространстве устанавливается ранний постоянный кровоток.

    Во время первой волны (на пятой-седьмой неделе беременности) инвазии цитотрофобласт внедряется в спиральные артерии эндометрия, процесс сопровождается секрецией ферментов, разрушающих соединительную ткань и мышечные структуры стенок эндометрия сосуды с последующей заменой их фибриноидной массой. В результате диаметр артерий значительно увеличивается, способность сокращаться утрачивается, а артериальное давление во рту снижается в четыре раза. Эти изменения необходимы для нормального плацентогенеза, поддержания полноценного жизнеобеспечения плода. Цитотрофобласт образует внутреннюю выстилку артерий, полностью блокируя просвет 20-50% сосудов и предотвращая контакт межворсинчатого пространства с материнской кровью на первом этапе формирования плаценты.

    При неполной перестройке артерий мышечно-эластиновые волокна стенок лишь частично замещаются фибрином, давление в них повышается, цитотрофобластические «пробки», перекрывающие сосуды, выходят из строя, в результате чего преждевременно начинается маточно-плацентарный кровоток. Из-за слабой васкуляризации ворсин хориона в этот период они не готовы к приему артериальной крови, богатой кислородом и свободными радикалами, что вызывает их повреждение и образование гематомы, отслаивающей хорионическую пластинку.

    При приеме небольшого объема крови, слабом поражении тканей гематома со временем рассасывается, продолжается развитие плаценты и эмбриона. Увеличение кровотечения из спиральных артерий приводит к усиленному формированию, дальнейшему отслоению хориона, значительному повреждению синцитиотрофобласта из-за окислительного стресса, гибели эмбриона и выкидышу.

    Классификация

    С учетом размера, определяемого при ультразвуковом исследовании, гематомы подразделяются на мелкие (занимающие до 20% площади матки плодного яйца), средние (20-50%), большие (более 50%). По расположению различают телесное (находится в области стенок, дна матки) и надшервикальное (выше внутреннего зева матки) образования. Маленькие и супрацервикальные гематомы имеют более благоприятный исход: небольшой объем не приводит к крупномасштабной отслойке, а расположение рядом с цервикальным каналом способствует быстрому опорожнению и регрессу. Первые кровоизлияния образуются на 5-7 неделе беременности, поздние — на восьмой-одиннадцатой. Гематомы также различают по стадиям развития:

    • Не организовано. «Свежие» гематомы, возникшие сразу после кровотечения, представляют собой полость, заполненную жидкой кровью. Через 12 часов после кровотечения начинается процесс организации, сопровождающийся образованием и оседанием сгустков. При постоянном кровотечении при отсутствии оттока содержимого гематома увеличивается в размерах, отделяя яйцо от матки.
    • Организовано. Организация гематомы свидетельствует об остановке кровотечения. Организованная гематома состоит из соединительной ткани и постепенно сокращается. Полное исчезновение у 70% беременных наблюдается через 1-2 месяца, у 30% гематом может сохраняться до родов.

    Симптомы ретрохориальной гематомы

    Патология в 16-30% случаев протекает бессимптомно. У остальных пациентов наблюдаются кровопотеря из половых путей, отрыв тромбов или кровотечение. Слабые выделения коричнево-бежевого цвета говорят об организации гематомы. Спастические боли внизу живота считаются частым симптомом. Болевой синдром обычно сопровождается гематомами тела, кровянистыми выделениями над шейками матки. Общее самочувствие остается неизменным. Выделение свежей алой крови из влагалища, усиление боли и ухудшение самочувствия часто являются признаками надвигающегося выкидыша, состояния, требующего срочной госпитализации.

    Осложнения

    Наиболее неблагоприятными исходами заболевания являются самопроизвольный аборт (в 9-18% случаев) и замершая беременность (1-2%). Гематома, особенно больших размеров, сопровождающаяся кровянистыми выделениями, часто становится предвестником будущих осложнений. Ретрохориальная гематома увеличивает риск преждевременных родов в 3,5 раза на 22-27 неделе беременности и в два раза через 28 недель. Вероятность отслойки плаценты увеличивается в 2–2,5 раза, преэклампсии — в 4 раза. Также существуют риски для плода — у новорожденных матерей, перенесших гематому на ранних сроках беременности, в 2,6 раза выше вероятность задержки внутриутробного развития и синдрома дистресса.

    Диагностика

    Диагностические мероприятия проводит акушер-гинеколог. Внутриутробная гематома отличается угрозой выкидыша, вызванного другими причинами, внематочной беременностью, кистозным заносом, опухолями шейки матки и тела матки. Важный шаг — выяснить причины развития патологии. Диагноз устанавливают на основании данных следующих исследований:

    • Клиническое обследование. По результатам обследования пациента и общего осмотра врач диагностирует беременность (если пациентка ранее не стояла на учете) и на основании субъективных признаков может заподозрить гематому. При гинекологическом осмотре стадия возможного выкидыша устанавливается исходя из состояния шейки матки и интенсивности кровотечения (если есть.
    • Ультразвук. Гематома определяется при УЗИ матки как серповидное гипо- или анэхогенное образование, занимающее часть окружности яйца. Для выбора лечебной тактики жизнеспособность эмбриона оценивается по наличию сердцебиения. Ультразвук имеет прогностическое значение: неблагоприятными факторами самопроизвольного прерывания беременности являются большие размеры гематомы, положение ее тела, прогрессирующее увеличение сосудистого сопротивления в ткани хориона и спиральных артерий, признаки задержки развития эмбриона, нарушение его функции сердечная деятельность.

    Определить причину кровотечения сложно. Для этого проводят бактериальное исследование мазка из влагалища, диагностические гормональные тесты (уровень эстрогена и прогестина, хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, трофобластный гормон) проводят ПЦР-анализ на вирусные инфекции, коагулограмму, анализ на антитела к хорионическому гонадотропину и HLA-фосфолипидам, типирование генов II класса… Назначаются консультации иммунолога, гематолога, медицинского генетика. Однако выяснить этиологию удается далеко не всегда.

    Лечение ретрохориальной гематомы

    Лечение консервативное, проводится амбулаторно или в стационаре (при кровотечении) у акушера-гинеколога. Если эмбрион жизнеспособен, терапия направлена ​​на сохранение и продление срока беременности; в случае ее смерти проводится искусственное прерывание беременности. Отслойка хориона считается опасным выкидышем. Для предотвращения дальнейшего отделения и изгнания плодного яйца назначают покой (в том числе половой), этиотропное лечение:

    • Гемостатическая терапия. Для остановки кровотечения используется транексамовая кислота — средство, обладающее как кровоостанавливающим, так и противовоспалительным действием, применение которой не приводит к выраженным изменениям в системе гемостаза.
    • Гормональная терапия. Натуральный микронизированный прогестерон действует одновременно в нескольких направлениях, оказывая иммуномодулирующее и противовоспалительное действие, снижая тонус матки. Кроме того, препарат эффективно предотвращает дальнейшее кровотечение после гемостаза.

    Симптоматическое лечение включает ферментную терапию для ускорения рассасывания гематомы. Для снижения тонуса матки назначают седативные средства, спазмолитики и физиотерапевтические процедуры (электрорелаксация матки, электрофорез магния, иглоукалывание). Особое внимание уделяется борьбе с запорами. Патогенетическое лечение зависит от причин патологии (например, при верифицированной иммунной тромбофилии вводятся антиагрегантные и глюкокортикоидные средства).

    Прогноз и профилактика

    Прогноз сохранения и успешного завершения беременности при ретрохориальной гематоме во многом зависит от возможности выявления и устранения причин патологии, от своевременного начала лечения. Важнейшим аспектом первичной профилактики является предбеременная подготовка — комплексное обследование супругов и исправление нарушений, выявленных за несколько месяцев до планируемой беременности. Другие меры включают профилактику искусственных абортов, бытовых и профессиональных рисков, полностью сбалансированное питание и потребление витаминов, рациональный режим труда и отдыха. Вторичная профилактика заключается в постоянном акушерском наблюдении.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть