Рак шейки матки

Рак шейки матки

Рак шейки матки — опухолевое поражение нижнего отдела матки, характеризующееся злокачественной трансформацией покровного эпителия (экто- или эндоцервикс). Специфическим проявлениям рака шейки матки предшествует бессимптомное течение; в дальнейшем возникают контактные и межменструальные кровотечения, боли в животе и крестце, отеки нижних конечностей, нарушения мочеиспускания и дефекации. Диагностика рака шейки матки включает осмотр в зеркало, расширенную кольпоскопию, исследование цитологического выскабливания, биопсию с гистологическим заключением, эндоцервикальный выскабливание. Лечение рака шейки матки проводится с учетом гистологической формы и распространенности с использованием хирургического вмешательства, лучевой терапии, химиотерапии или их комбинации.

Общие сведения

Рак шейки матки (рак шейки матки) составляет примерно 15% всех злокачественных новообразований женской репродуктивной системы, занимая третье место после рака груди и рака эндометрия. Несмотря на то, что рак шейки матки относится к заболеваниям «зрительной локализации», у 40% женщин эта патология диагностируется на поздней стадии (III — IV). В России ежегодно выявляется около 12 000 случаев рака шейки матки. Основная категория — пациенты в возрасте 40-50 лет, хотя в последние годы наблюдается рост заболеваемости раком шейки матки среди женщин в возрасте до 40 лет.

Рак шейки матки

Рак шейки матки

Причины РШМ

Ключевую роль в канцерогенезе играет папилломавирусная инфекция, имеющая тропизм к эпителию шейки матки. Серотипы ВПЧ с высоким онкогенным риском (16, 18) обнаруживаются в 95% случаев рака шейки матки: ВПЧ 16 типа чаще всего выявляется при плоскоклеточном раке шейки матки; с аденокарциномой и малодифференцированной формой — ВПЧ 18 типа. Серотипы ВПЧ с «низким» (6, 11, 44) и средним (31, 33, 35) онкогенным риском в основном вызывают образование плоских и остроконечных кондилом, дисплазию и реже рак шейки матки.

Другие венерические заболевания, повышающие риск развития рака шейки матки, включают генитальный герпес, цитомегаловирусную инфекцию, хламидиоз и ВИЧ. Из вышесказанного следует, что вероятность развития рака шейки матки выше у женщин, которые часто меняют половых партнеров и пренебрегают барьерными методами контрацепции. Кроме того, в начале половой жизни (в 14-18 лет) незрелый эпителий шейки матки особенно подвержен воздействию вредных агентов.

Факторы риска

Факторы риска развития рака шейки матки включают ослабленную иммунную систему, курение, возраст старше 40 лет, диеты с низким содержанием фруктов и овощей, ожирение, недостаток витаминов А и С. Также было показано, что вероятность развития рака шейки матки увеличивается при длительном (более 5 лет) оральные контрацептивы, многоплодные роды, частые аборты. Одним из факторов поздней диагностики рака шейки матки является низкая врачебная культура, нерегулярные женщины, проходящие профилактические осмотры с исследованием мазка из цервикального канала на онкоцитологию.

К основным заболеваниям, предрасполагающим к развитию рака шейки матки в гинекологии, относятся лейкоплакия (интраэпителиальная неоплазия, ЦИН), эритроплакия, бородавки, полипы, истинная эрозия и псевдоэрозия шейки матки, цервицит.

Классификация

По гистологическому типу, согласно двум типам эпителия шейки матки, различают плоскоклеточный рак шейки матки с локализацией в эктоцервиксе (85-95%) и аденокарциному, развивающуюся из эндоцервикса (5-15%). Плоскоклеточный рак шейки матки в зависимости от степени дифференцировки может быть ороговевающим, некератинизирующим и малодифференцированным. Редкие гистотипы рака шейки матки включают светлые клетки, мелкие клетки, мукоэпидермоиды и другие формы. По типу роста выделяют экзофитные формы рака шейки матки и эндофитный рак, которые встречаются реже и имеют худший прогноз.

Для оценки распространенности в клинической гинекологии используются классификации рака шейки матки по двум системам: FIGO, принятой Международной федерацией акушеров и гинекологов, и ТNМ (где T — распространенность рака; N — поражение регионарных лимфатических узлов; М — наличие отдаленных метастазов).

Стадия 0 (FIGO) или Tis (TNM) считается преинвазивным или интраэпителиальным (in situ) раком шейки матки).

Стадия I (FIGO) или T1 (TNM): инвазия опухоли ограничивается шейкой матки, не проникая в ее тело.

  • I A1 (T1 A1) — рак шейки матки под микроскопом с глубиной инвазии до 3 мм с горизонтальным распространением до 7 мм;
  • I А2 (Т1 А2) — рост опухоли в шейке матки на глубину от 3 до 5 мм с горизонтальным распространением до 7 мм.
  • I B1 (T1 B1) — макроскопически определяемый рак шейки матки, ограниченный шейкой матки, или обнаруживаемые под микроскопом поражения больше IA2 (T1A), не превышающие 4 см в максимальном размере;
  • I B2 (T1 B2) — макроскопически определяемое поражение более 4 см в максимальном размере.

Стадия II (FIGO) или T2 (TNM) характеризуется распространением рака за пределы шейки матки; нижняя треть влагалища и стенка таза целы.

  • II А (Т2 А) — опухоль инфильтрирует верхнюю и среднюю треть влагалища или тело матки без прорастания параметрия;
  • II Б (Т2 Б) — опухоль инфильтрирует параметрий, но не достигает стенок таза.

Стадия III (FIGO) или T3 (TNM) характеризуется распространением рака за пределы шейки матки с инвазией параметрия на стенки таза или поражением нижней трети влагалища, или развитием гидронефроза.

  • III A (T3 A) — опухоль захватывает нижнюю треть влагалища, но не врастает в стенки таза;
  • III B (T3 B) — опухоль распространяется на стенки таза или вызывает гидронефроз или вторичное поражение почек.

Стадия IV A (FIGO) или T4 (TNM) характеризуется распространением рака шейки матки на органы, прилегающие к тазу или за его пределами. Стадия IV B (T4 M1) указывает на наличие отдаленных метастазов.

Симптомы рака шейки матки

Клинические проявления при карциноме in situ и микроинвазивном раке шейки матки отсутствуют. Появление жалоб и симптомов свидетельствует о прогрессировании инвазии опухоли. Наиболее типичное проявление рака шейки матки — кровотечение и кровотечение: межменструальное, постменопаузальное, контактное (после полового акта, гинекологического осмотра, орошений и т.д.), Меноррагия. Пациенты замечают появление лейкореи: жидкие, водянистые, желтоватые или прозрачные выделения из влагалища, вызванные лимфообращением. При разложении раковой опухоли выделения приобретают гнойный характер, иногда имеют цвет «мокрой плоти» и зловонный запах.

При росте опухоли в стенках таза или нервных сплетений появляются боли внизу живота, под грудью, в крестце в состоянии покоя или во время полового акта. В случае метастазирования рака шейки матки в тазовые лимфатические узлы и сдавления венозных сосудов может возникнуть отек ног и наружных половых органов.

Если инфильтрация опухоли поражает кишечник или мочевой пузырь, развиваются нарушения дефекации и мочеиспускания; есть гематурия или примесь крови в стуле; Иногда встречаются вагинально-кишечные и вагинально-кистозные свищи. Механическое сдавление метастатическими лимфатическими узлами мочеточников приводит к задержке мочи, образованию гидронефроза с последующим развитием анурии и уремии. Наиболее частые симптомы рака шейки матки включают общую слабость, утомляемость, лихорадку и потерю веса.

Диагностика

В основу ранней диагностики микроинвазивного рака шейки матки положены регулярные профилактические онкологические осмотры с цитологическим исследованием соскобов шейки матки. Пап-тест (Пап-тест) позволяет обнаружить предраковые процессы, раковые клетки с преинвазивным ростом опухоли. В план исследования входит:

  • Осмотр шейки матки в зеркалах. Визуальный гинекологический осмотр на ранней стадии позволяет обнаружить или заподозрить рак шейки матки по внешним признакам: изъязвлению, изменению цвета шейки матки. В инвазивной стадии, при экзофитном типе опухолевого роста на поверхности шейки матки определяются фибринозные покрытия, опухолевидные разрастания красноватого, беловатого, розовато-серого цвета, легко кровоточащие при прикосновении. При эндофитном росте рака шейки матки шея увеличивается в размерах, приобретает бочкообразную форму, неровную неровную поверхность и неровный мраморно-розовый цвет. При ректовагинальном исследовании параметров и малого таза можно определить инфильтраты.
  • Кольпоскопия. С помощью кольпоскопии при увеличении изображения в 7,5-40 раз можно более детально изучить шейку матки, выявить лежащие в основе процессы (дисплазию, лейкоплакию) и начальные проявления рака шейки матки. Для исследования зоны трансформации эпителия используют пробу уксусной кислоты и пробу Шиллера (йодную пробу). Атипия при раке шейки матки выявляется по характерной извилистости сосудов, менее интенсивному окрашиванию йоднегативных патологических очагов. При подозрении на рак шейки матки показано исследование антигена, связанного с опухолью плоскоклеточной карциномы, онкомаркера SCC (обычно не превышает 1,5 нг / мл).
  • Биопсия шейки матки. Кольпоскопия позволяет определить место трансформации и выполнить прицельную биопсию шейки матки для гистологического исследования удаленной ткани. При подозрении на рак шейки матки требуется ножевая биопсия шейки матки с выскабливанием цервикального канала. Для определения степени инвазии рака выполняется конизация шейки матки, конусообразное иссечение кусочка ткани. Решающим и окончательным методом диагностики рака шейки матки является морфологическая интерпретация результатов биопсии.

Также при раке шейки матки проводится УЗИ органов малого таза, что позволяет стадировать опухолевый процесс и спланировать объем операции. Для исключения инвазии опухоли в соседние органы и отдаленных метастазов применяют УЗИ мочевого пузыря и почек, цистоскопию, внутривенную урографию, УЗИ брюшной полости, рентгенографию легких, ирригоскопию, ректоскопию. При необходимости пациентам с диагностированным раком шейки матки следует проконсультироваться у уролога, пульмонолога, проктолога.

Рак шейки матки

МРТ таза. Рак шейки матки с переходом в тело матки.

Лечение рака шейки матки

Хирургическое лечение

Все операции при раке шейки матки делятся на консерванты и радикалы. Выбор тактики зависит от возраста женщины, репродуктивных планов и распространенности онкологического процесса. В гинекологической онкологии его применяют:

  • Тактика консервации органов. В случае преинвазивного рака у молодых женщин, планирующих роды, проводят щадящие вмешательства с удалением изначально измененных участков шейки матки в пределах здоровых тканей. К таким операциям относятся ампутация конуса (конизация) шейки матки, иссечение электрохирургической петли, ампутация шейки матки на возвышении. Недорогие резекции при раке шейки матки позволяют сохранить онкологическую радикальность и сохранить репродуктивную функцию.
  • Радикальная тактика. При более выраженных изменениях и преобладании опухолевого процесса показано удаление матки с транспозицией яичников (удаление их за пределы таза) или с овариэктомией. При раке шейки матки I стадии B1 стандартным хирургическим объемом является пангистерэктомия — экстирпация матки с аднексэктомией и диссекцией тазовых лимфатических узлов. Когда опухоль переходит во влагалище, показана радикальная гистерэктомия с удалением части влагалища, яичников, маточных труб, измененных лимфатических узлов, парацервикальной ткани.

Противоопухолевое лечение

Хирургическое лечение рака шейки матки можно комбинировать с лучевой или химиотерапией или их комбинацией. Химиотерапия и лучевая терапия могут быть назначены перед операцией для уменьшения опухоли (неоадъювантная терапия) или после операции для разрушения оставшейся опухолевой ткани (адъювантная терапия). При запущенных формах рака шейки матки проводят паллиативные операции: удаление цистостомы, колостомы, формирование обходного кишечного анастомоза.

Прогноз

Лечение рака шейки матки, начатое на I стадии, обеспечивает 5-летнюю выживаемость у 80-90% пациентов; в статье II выживаемость через пять лет составляет 60-75%; к III ст. — 30-40%; к IV ст. — менее 10%. При проведении операций по поводу рака шейки матки шансы на рождение ребенка сохраняются. В случае радикальных вмешательств, неоадъювантной или адъювантной терапии фертильность полностью теряется.

При обнаружении рака шейки матки при беременности тактика зависит от сроков вынашивания беременности и распространенности опухолевого процесса. Если срок беременности соответствует II-III триместру, беременность можно сохранить. Ведение беременности при раке шейки матки проводится под усиленным медицинским наблюдением. Метод родоразрешения в этом случае обычно — кесарево сечение с одновременным удалением матки. При сроке беременности менее 3 месяцев производится искусственное прерывание беременности с немедленным началом лечения рака шейки матки.

Профилактика

Основная профилактика рака — массовое обследование на онкологические заболевания с использованием цитологического исследования соскобов с шейки матки и цервикального канала. Рекомендуется начинать обследование после начала половой жизни, но не старше 21 года. Первые два года мазок делают ежегодно; затем при отрицательном результате — раз в 2-3 года.

Профилактика рака шейки матки требует раннего выявления и лечения основных заболеваний и половых инфекций, ограничения числа половых партнеров и использования барьерных контрацептивов при случайных половых контактах. Пациентам группы риска необходимо не реже одного раза в полгода проходить гинекологический осмотр с расширенной кольпоскопией и цитологическим мазком. Девушкам и молодым женщинам в возрасте от 9 до 26 лет показана профилактическая вакцинация против ВПЧ и рака шейки матки Цервариксом или Гардасилом.

Поделиться:
×
Рекомендуем посмотреть