Пузырно-влагалищный свищ

Пузырно-влагалищный свищ

Пузырно-влагалищный свищ — это патологическое сообщение между влагалищем и полостью мочевого пузыря. Проявляется постоянными жидкими выделениями из влагалища, гематурией при месячных, дизурическими расстройствами, болями над лобком, диспареунией. Для постановки диагноза используются зеркальное обследование, кольпоскопия, цистоскопия, внутрипузырное введение ферментов, внутривенная урография, ретроградная цистография, вагинография, КТ, магнитный резонанс. Лечение патологии оперативное с применением трансвагинальной, трансабдоминальной или реконструктивной фистулопластики.

    Общие сведения

    Распространенность пузырно-влагалищных свищей (свищей) составляет 0,3-2% и существенно различается в разных странах. Более высокие показатели зарегистрированы в штатах с недоступной или некачественной медицинской помощью. 9 из 10 случаев заболевания являются ятрогенными осложнениями, возникают после патологических родов или операций на органах малого таза. Актуальность своевременной диагностики и лечения заболевания связана со значительным ухудшением качества жизни пациента, нарушением половой и репродуктивной функции, высоким риском рецидива после поздней операции на фиброзных тканях.

    Пузырно-влагалищный свищ

    Пузырно-влагалищный свищ

    Причины пузырно-влагалищного свища

    Сообщение между мочевым пузырем и влагалищем происходит в результате разрушения стенок органов при травмах и патологических процессах в полости малого таза. Специалисты в области гинекологии и урологии выделяют несколько групп травматических, воспалительных и деструктивных причин, приводящих к образованию мочеполовых свищей. Основные из них:

    • Гинекологическая хирургия. До 70% пузырно-влагалищных свищей возникают в результате гистерэктомии при доброкачественной миоме матки. Их образование также вызвано непроизвольным повреждением при кесаревом сечении, хирургическом лечении эндометриоза, рака матки и других заболеваний органов малого таза.
    • Патологические роды. Длительное сдавливание мягких тканей родовых путей при затяжных родах, вторичная слабость родовых сил, выход крупного плода, узкий таз матери провоцируют ишемический некроз с последующим образованием свищевого тракта. Травматические повреждения возникают при неправильном наложении щипцов и разрыве тканей.
    • Случайные травмы. В небольшом количестве случаев желчно-половые свищи образуются после травматических разрывов тканей в результате дорожно-транспортных происшествий, несчастных случаев на работе и в повседневной жизни, а также изнасилования. Возможна перфорация стенок влагалища, мочевого пузыря при мастурбации с введением острых предметов во влагалище или уретральный канал.
    • Онкологические заболевания репродуктивных органов. Стенки влагалища, мочевого пузыря могут разрушиться из-за разрастания опухоли при раке шейки матки, влагалища и других злокачественных новообразованиях. Свищевые ходы, образовавшиеся после лучевой терапии онкологической патологии, считаются одними из самых трудно поддающихся лечению.
    • Воспалительные процессы. Во влагалище, в мочевом пузыре тазовые абсцессы могут лопнуть с образованием свищей. Свищи между этими органами появляются из-за повреждения их стенок при некоторых инфекционных заболеваниях: венерической лимфогранулеме, шистосомозе, актиномикозе, туберкулезе мочевыводящих органов.

    Патогенез

    Начальным этапом образования пузырно-влагалищных свищей является перфорация тканей, разделяющих влагалище и мочевой пузырь. Если это повреждение не было замечено и вовремя зашито, существующая разница давлений между органами и постоянное вытекание мочи не позволяют заживлению лунки. В результате в течение 7-14 дней возникает свищевой ход, выстланный эпителиальной тканью. Ситуация усугубляется при наличии воспалительных или деструктивных процессов в свищевом канале. В 65-66% случаев мочеполовые свищи появляются в первые 10 дней после травмы и окончательно формируются через 3-5 месяцев.

    Классификация

    Современная систематизация пузырно-вагинальных свищей полностью отражает особенности свищей и является эффективным инструментом для выбора оптимального хирургического вмешательства, прогнозирования особенностей послеоперационного периода. Классификация основана на трех ключевых критериях, позволяющих полностью описать свищ:

    • Длина свища. В зависимости от расстояния между наружным и внутренним отверстиями различают свищи длиной более 35, 26-35, 15-25, менее 15 мм.
    • Диаметр свищевого канала. Показатель оценивается по максимальному диаметру пузырно-влагалищного свища и может составлять до 15, 15-30, более 30 мм.
    • Фаза рубца. Бывают свищи без фиброза или с его начальными проявлениями, фиброз средней или тяжелой степени, особые обстоятельства (постлучевые изменения и т.д.).

    Также рекомендуется учитывать рубцовую деформацию органов, между которыми образовался мочеполовой свищ. При начальных недугах длина влагалища не изменена или составляет не менее 6,0 см, емкость мочевого пузыря сохранена. О более сложном заболевании свидетельствует укорочение влагалища менее 6 см и снижение внутрипузырной емкости.

    Симптомы пузырно-влагалищного свища

    У некоторых пациенток единственный недуг — это увеличение количества жидких выделений из влагалища и появление примеси крови в моче во время менструации. При большом отверстии свища спонтанное мочеиспускание полностью прекращается, и вся моча непрерывно течет через влагалище при практически пустом мочевом пузыре. Раздражение промежности из-за подтекания мочи вызывает зуд и изъязвление тканей. Присоединение вторичных воспалительных процессов проявляется учащением мочеиспускания, болями и спазмами в уретре. Возможно возникновение болезненных ощущений в надлобковой области. Рубцевание тканей вокруг свища часто сопровождается сужением влагалища, снижением эластичности его стенок, что вызывает болезненные ощущения во время полового акта.

    Осложнения

    При свищевом соединении мочевого пузыря и влагалища увеличивается вероятность хронических воспалительных заболеваний мочевыводящих органов (цистит, уретрит), в том числе восходящей инфекции, вызывающей уретерит и пиелонефрит. Поступление мочи в полость влагалища часто сопровождается изменением кислотности выделений из влагалища, развитием вагиноза, кольпита, экзоцервицита. В свою очередь, это увеличивает риск возникновения эндоцервицита, эндометрита, сальпингита, аднексита, вызванного активированной условно-патогенной флорой. Увеличивается вероятность опухолевых процессов. Часто у женщин нарушается половая жизнь, возникает бесплодие. Наличие стойких выделений с характерным запахом, зудом в области половых органов ухудшает качество жизни больных, провоцируя невротические расстройства — невротические экскориации, ипохондрию, субдепрессивные состояния.

    Диагностика

    Задачи диагностической фазы при подозрении на пузырно-влагалищный свищ — подтвердить патологическое сообщение органов и четко определить устье свищевого канала. Для этого используются визуальный осмотр и различные инструментальные методики, основанные на выявлении прохождения красителя или контрастного вещества или послойном исследовании тканей. Рекомендуемые методы диагностики включают:

    • Осмотр на стуле. Небольшое свищевое отверстие в передней стенке влагалища обычно незаметно. Дефект хорошо выявляется при крупных некротических или воспалительных изменениях окружающих тканей, их «инкрустируют» солями мочи. Поиск свища упрощает растяжение стенок влагалища цилиндрическими или рифлеными зеркалами с последующим зондированием свищевого хода. При необходимости обследование дополняют кольпоскопией.
    • Цистоскопия. Эндоскопическое исследование полости и стенок мочевого пузыря направлено на обнаружение свищевого отверстия, оценку его размеров и определение его местоположения. Кроме того, выявляются возможные воспалительные изменения слизистой оболочки, рубцовые деформации, наличие камней и перевязок. Результаты цистоскопии позволяют более точно выбрать вид и объем операции по устранению аномального межорганического взаимодействия.
    • Использование красителей и контрастных веществ. Трансуретральное введение пигментов в мочевой пузырь или прием препаратов для окрашивания мочи с одновременной установкой тампона во влагалище позволяет подтвердить наличие свища и приблизительно определить место его локализации. Внутривенная урография, ретроградная цистография и рентгеноконтрастная вагинография являются более точными методами выявления атипичных путей оттока мочи.
    • КТ и МРТ органов малого таза. Магнитно-резонансные и компьютерные томографические исследования дают возможность детально изучить строение органов и выявить анатомические дефекты в их стенках. Полученные послойные срезы или 3D-модель точно отражают расположение мочеполовой фистулы, размер и особенности строения свищевого хода. Такие данные особенно ценны при выборе метода хирургического восстановления.

    Поскольку заболевание часто осложняется другими заболеваниями мочеполовой системы, на этапе диагностики важно выявить возможные нарушения репродуктивной и мочевыводящей систем. Для выявления таких осложнений обычно проводят ультразвуковое исследование органов малого таза и почек, делают общие анализы мочи и крови, определяют уровень креатинина, мочевины и мочевой кислоты в крови. Помимо гинеколога, к ведению пациента обычно привлекается уролог. При необходимости пациента консультирует нефролог, хирург, онколог. Дифференциальная диагностика проводится со специфическими кольпитами, эндоцервицитами, эндометритами, при которых наблюдается увеличение объема выделений из влагалища, самопроизвольное опорожнение гидросальпинкса, недержание мочи, острый уретрит, цистит.

    Лечение пузырно-влагалищного свища

    Для этого расстройства не было предложено лекарственной терапии. Самопроизвольное заживление свища, соединяющего влагалище с мочевым пузырем, наблюдается у 2-3% больных с небольшим отверстием свища. Ускорению процессов регенерации в этих случаях способствует отведение мочи через постоянный уретральный катетер. У некоторых пациентов эффективна коагуляция краев свища электрическим током или препаратами серебра из влагалища или мочевого пузыря. В остальных случаях рекомендуется одна из операций по восстановлению поврежденной стенки влагалища.

    По мнению большинства урогинекологов, наиболее оправдана отсроченная фистулопластика, которая проводится через 4-6 месяцев после образования свища. В этот период максимально стихают воспалительные процессы, вызванные травматическим воздействием, может быть проведена качественная предоперационная подготовка: удаляются камни перевязки, стерилизуются мочевой пузырь и влагалище, сбрасывается кровоснабжение тканей. При выборе конкретной методики учитываются размер и расположение свища, наличие рубцовых изменений, расстояние от устьев мочеточников и эластичность стенок влагалища. Наиболее распространены:

    • Удаление влагалищного свища. Операция отличается физиологическим характером, малой травматичностью, сохранением целостности мочевого пузыря, более простым методом ушивания свищевого хода, относительно быстрым выздоровлением и отсутствием серьезных осложнений. Метод показан для удаления небольших неосложненных свищей с хорошей подвижностью и растяжимостью тканей влагалища. Ограничениями для проведения таких операций являются грубые рубцовые изменения во влагалище и глубокое русло свищевого канала, удаление которых может привести к повреждению внутрипузырной области с отверстиями мочеточников.
    • Удаление трансабдоминального свища. Закрытие дефекта через разрез передней брюшной стенки и мочевого пузыря показано при наличии крупных свищей, поражении мочеточников, выявлении сочетанных свищей и сопутствующей кишечной патологии. При более высокой травматичности преимуществами метода считаются хороший доступ и достаточная видимость для эффективного удаления измененных тканей, сохранение нормальной уродинамики после операции, возможность устранения даже относительно крупных и сложных дефектов с помощью качественного наложения швов пораженных тканей органы.
    • Реконструктивные пластики. Самыми сложными являются операции по восстановлению целостности пузырно-влагалищной перегородки после лучевой терапии. У таких пациентов ткани, окружающие свищ, являются фиброзными, неэластичными, имеют ограниченную васкуляризацию и плохо заживают. Дефект закрывается наложением ткани трансплантатом: фрагмента малой или малой мышцы бедра, фиброзно-жирового лоскута больших половых губ, брюшины, серозно-мышечного кишечного лоскута, сегмента сальника или желудка стена. Операция требует тщательной подготовки, чтобы избежать рецидива.

    Прогноз и профилактика

    Риск повторного формирования свища после операции можно снизить за счет надлежащей предоперационной подготовки и соблюдения техники вмешательства. Наибольшая частота рецидивов — от 15% до 70% — наблюдается при постлучевых пузырно-влагалищных свищах. При травматических свищах эффективность фистулопластики достигает 92-96%. Планирование беременности после операции разрешается не ранее, чем через 1,5-2 года после кесарева сечения. В целях профилактики расстройства рекомендуются регулярные осмотры гинеколога для ранней диагностики заболеваний, требующих хирургического лечения, своевременная регистрация для снижения риска осложнений во время родов, тщательное ведение родов и технически точное выполнение гинекологических и урологических операций.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть