Привычное невынашивание беременности (Привычный выкидыш)

Самопроизвольный аборт (привычный выкидыш)

Самопроизвольный аборт — полиэтиологическое заболевание репродуктивной системы, характеризующееся повторяющимися последовательными эпизодами самопроизвольного прерывания беременности до 38 (37) недели. К основным признакам прерывания беременности относятся боли в области таза и кровянистые выделения из половых путей. Диагностика включает сбор анамнеза, физикальное обследование, УЗИ, коагулограмму, бактериологический и ПЦР-анализ на инфекции, кариотип супругов, типирование по HLA II. Лечение обычно консервативное; при анатомических аномалиях может потребоваться хирургическое вмешательство.

    Общие сведения

    Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, повторный выкидыш — это самопроизвольное прерывание беременности три раза подряд (включая прерывание развития). Однако, по мнению многих клиницистов, критерием повторного аборта следует считать наличие двух эпизодов самопроизвольного аборта. Распространенность заболевания составляет 2-5%, значительная часть обычных потерь регистрируется до окончания жизнеспособности плода (22 недели). Вероятность последующего самопроизвольного прерывания существенно возрастает с увеличением количества предыдущих эпизодов: если после первого проигрыша риск следующего составляет 15%, то после двух последовательных неудач этот показатель увеличивается более чем вдвое — до 36-38%.

    Самопроизвольный аборт (привычный выкидыш)

    Выкидыш

    Причины

    Привычный выкидыш чаще всего связан с долгосрочными эндогенными побочными эффектами. Этиологические факторы этой акушерской патологии во многом аналогичны факторам бесплодия или спорадического прерывания беременности и отличаются лишь незначительной степенью тяжести по сравнению с бесплодием и постоянным характером, в отличие от временного воздействия со спонтанными потерями. К основным причинам повторного выкидыша можно отнести:

    • Аутоиммунные заболевания. Доля иммунологических факторов в этиологии невынашивания беременности составляет до 80%. Наиболее серьезные аутоиммунные заболевания включают антифосфолипидный синдром (APS), сенсибилизацию хорионическим гонадотропином, гормоны щитовидной железы и ядерные антигены. В группу риска входят матери, страдающие аутоиммунными заболеваниями, вирусными инфекциями (гепатит С, ВИЧ).
    • Аллоиммунные нарушения. Среди аллоиммунных причин выкидыша — высокая гистосовместимость супругов, преобладание провоспалительных цитокинов в крови и эндометрии матери, а также дефицит индуцированного прогестероном блокирующего фактора. В группу риска входят женщины, состоящие в браке с родственником, имеющим эндокринные нарушения с дефицитом прогестерона.
    • Врожденная тромбофилия. У одной трети беременных женщин повторный аборт вызван мутациями лейденского фактора V и гена протромбина, дефицитом антитромбина III, белков C и S и гипергомоцистеинемией. Факторы риска: ранняя тромбоэмболия (до сорока лет), рецидивирующий тромбоз у женщины и ее близких родственников, тромботические осложнения, связанные с вынашиванием ребенка, родами и применением гормональных контрацептивов.
    • Эндокринные расстройства. У 8-20% пациентов причиной потерь является недостаточность лютеиновой фазы, повышенная секреция лютеинизирующего гормона, гиперандрогения, гипотиреоз и декомпенсированный сахарный диабет. В группу риска входят женщины с ожирением, признаками вирилизации, поздним менархе, резкими колебаниями массы тела, олиго- и аменореей, нарушениями менструального цикла.
    • Инфекции эндометрия. У 87% пациенток с самопроизвольным абортом отмечается персистенция в эндометрии различных видов облигатно-анаэробной флоры и вирусных агентов (простого герпеса, цитомегаловируса, коксаки, энтеровируса). Вероятность эндометрита увеличивается у пациентов с хронической инфекцией нижних половых путей, бактериальным вагинозом, искусственным абортом и ранее перенесенными операциями на матке.
    • Анатомические дефекты матки. Врожденные (удвоение матки, седло, матка с одним рогом, внутриматочная перегородка) и приобретенные анатомические аномалии (подслизистые миоматозные узлы, внутриматочные спайки) вызывают прерывание беременности у 10-16% женщин. Факторы риска приобретенных патологий: эндометрит, искусственный аборт, операции на матке.
    • Патология шейки матки. Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) может иметь анатомическую или функциональную природу и в 13-20% случаев связана с повторным прерыванием беременности. Часто развивается при гиперандрогении любого генеза, цервиците, после тяжелых родов (сопровождающихся разрывами, применением щипцов), конизации шейки матки, индукции гиперовуляции.
    • Генетические аномалии плода. Обычно это хромосомные аберрации, которые в 3-6% случаев приводят к повторным выкидышам. Среди них моносомия X0 (синдром Шерешевского-Тернера), различные трисомии, полиплоидии. Факторы риска: близкий брак, наследственные заболевания в семьях пациента и супруга, наличие в супружеской паре детей с врожденными пороками развития, умственная отсталость.

    Патогенез

    Обычные потери, связанные с хромосомным фактором, вызваны аномальным формированием эмбриона и его первоначальной нежизнеспособностью. Другие факторы создают неблагоприятный фон для имплантации, формирования и нормального функционирования плаценты и дальнейшего развития эмбриона. Из-за аллоиммунных нарушений иммунная система матери атакует «чужие» антигены эмбриона, полученные от отца, организм матери отторгает яйцеклетку. Аутоиммунные реакции приводят к повреждению тканей матери, что косвенно отрицательно влияет на эмбрион.

    Дефицит или дисбаланс половых гормонов вызывает у беременных неполноценную трансформацию эндометрия, недостаток прогестерона приводит к нарушению перестройки иммунной системы. Скрытые инфекции потенцируют повышение активности местного иммунитета. В результате тромбофилия (в том числе APS) нарушает баланс между процессами образования фибрина и фибринолиза при имплантации, возникает тромбоз сосудистого русла и нарушение маточно-плацентарного кровотока. Все эти изменения становятся причинами дефектной инвазии трофобластов, нарушения плацентогенеза и фетоплацентарной недостаточности.

    Классификация

    Результатом выкидыша обычно является изгнание плода (жизнеспособного или нет), реже мертворожденный плод остается в утробе матери. Неразвивающаяся беременность в этих случаях классифицируется как выкидыш или выкидыш. В современном акушерстве принято следующее разделение абортов по срокам развития эпизода (по классификации ВОЗ):

    • Самопроизвольный аборт (выкидыш). Прерывание процесса вынашивания до 21 полной недели. В России бывает ранний выкидыш (до 12 полных недель) и поздний с тринадцатой недели.
    • Преждевременные роды. Прерывание с 22 до 37 полных недель (при массе плода 500 грамм), включая очень ранние (в 22-27 недель) и ранние (28-33 недели) преждевременные роды. В России прерывание беременности до полной 27-й недели не распространяется на преждевременные роды, а перинатальная смертность рассчитывается с 28-й недели.

    Симптомы привычного выкидыша

    Признаки самопроизвольного прерывания беременности при повторных самопроизвольных абортах не отличаются от таковых при спорадических абортах. Угрожающий аборт или преждевременные роды проявляются легкими болями в области таза, по мере увеличения их интенсивности, увеличивается их интенсивность, присоединяется кровотечение из влагалища. При неразвивающейся беременности прекращается набор веса, исчезают признаки токсикоза, размягчаются молочные железы, отсутствует двигательная активность плода.

    Существенных различий в клинической картине самопроизвольного аборта, вызванного тем или иным причинным фактором, нет, но можно отметить некоторые особенности. Так, при недостаточности яичников прерывание беременности обычно происходит в первом триместре (с шестой по восьмую неделю), прерыванию предшествует частое мочеиспускание, отделение слизи от влагалища. При гиперандрогении надпочечников выпадение происходит во втором или третьем триместре, проявляется кровянистыми выделениями разной интенсивности без других признаков прерывания.

    При ИКИ, как правило, со второго триместра, могут наблюдаться скудные слизистые выделения с кровянистыми прожилками, чувство давления, припухлость, стреляющие боли в области влагалища. Самопроизвольный аборт, связанный с АФС и гипергомоцистеинемией, характеризуется ранним началом (начиная с двадцатой недели) гестоза, сопровождающимся стойкими отеками, жаждой, головной болью, тошнотой, рвотой и ухудшением общего самочувствия.

    Осложнения

    Преждевременные роды — угроза жизни и здоровью будущего ребенка. Большинство случаев ранней неонатальной (70%) и младенческой (65-75%) смерти приходится на недоношенных детей. Мертворождение при преждевременных родах в 9-13 раз выше, чем при неотложных родах. У детей, выживших в десять раз чаще, чем у доношенных, фиксируются осложнения: слепота, глухота, церебральный паралич, психические расстройства и хронические заболевания легких. Для матери особенно опасны неполный аборт, неразвивающаяся беременность, осложнениями которой являются кровотечение, инфицирование матки и плодных оболочек и ДВС-синдром.

    Диагностика

    Учитывая многофакторность рецидивирующих самопроизвольных абортов и недостаточные знания этиопатогенеза, установить основную причину данной акушерской патологии удается лишь у 50-60% пациентов. Исследование проводится под руководством акушера-гинеколога. Если беременная жалуется на боли, кровянистые выделения, сначала уточняется диагноз прерывания беременности, после чего выясняются причины осложнения. Диагностический поиск выполняется следующими методами:

    • Физический осмотр. В ходе гинекологического осмотра, исходя из состояния цервикальной слизи и шейки матки, тонуса матки, угрожающего, преждевременного наступления или самопроизвольного прерывания беременности. Анализ анамнестических данных и результатов общего обследования позволяет предположить причину патологического состояния.
    • Ультразвук. УЗИ матки позволяет диагностировать замершую беременность, выявить врожденные и приобретенные пороки. Вне беременности проводится УЗИ яичников (фолликулометрия) для выявления нарушений функции яичников.
    • Лабораторные анализы крови. Для выявления эндокринной патологии проводятся исследования общего гормонального статуса, уровня половых и плацентарных гормонов. Для диагностики АФС и наследственной тромбофилии проводят коагулограмму, иммуноферментный анализ и ПЦР-анализ. Посредством секвенирования ДНК супругов и типирования генов HLA класса II определяются генетические аномалии у родителей и оценивается их гистосовместимость.
    • Ищите инфекции. Во время беременности исследуют мазок из влагалища, вне беременности: биопсию эндометрия. Культурный анализ позволяет выявить неспецифическую бактериальную инфекцию, уточнить чувствительность возбудителя к антибиотикам. ПЦР-исследование используется для диагностики вирусных и специфических бактериальных инфекций.

    Также может быть назначена магнитно-резонансная томография органов малого таза, гистероскопия. Диагностика проводится с привлечением эндокринолога, иммунолога и медицинского генетика. Начальный аборт отличается опухолями матки, внематочной беременностью, трофобластической болезнью и предлежанием плаценты.

    Лечение привычного выкидыша

    Лечение проводится как во время вынашивания, так и вне его. Лечебные мероприятия при беременности направлены на предотвращение преждевременного изгнания плода, поддержание его дальнейшего развития. Вне периода беременности коррекция патологических изменений, приводящих к прерыванию беременности, проводится методами, которые нельзя применять при беременности.

    Симптоматическое лечение угрожающего и начинающегося выкидыша включает постельный режим, седативные, спазмолитические и кровоостанавливающие препараты; при преждевременных родах также применяются токолитические средства. При ICI ушивают наружную шейную кость или устанавливают пессарийное кольцо. При замершей беременности и неполном аборте проводят выскабливание; на более поздних стадиях происходит изгнание плода за счет стимуляции сократительной деятельности матки. Методы этиотропного лечения зависят от причины патологии:

    • Гормональная терапия. При недостаточности функции яичников, приводящей к дефициту соответствующих гормонов, назначают эстроген, прогестерон, хорионический гонадотропин, при дисфункции надпочечников, АФС и других аутоиммунных процессах — глюкокортикоиды, при гипотиреозе — препараты тироксина.
    • Антитромботическое лечение. Продукт с доказанной генетически детерминированной тромбофилией, APS. Используются низкомолекулярные гепарины, антиагреганты, при гипергомоцистеинемии — витамины B6, B12, фолиевая кислота. Показан длительный прием непрямых антикоагулянтов вне беременности.
    • Антибактериальная терапия. Во время беременности его назначают для борьбы с внутриутробной инфекцией при обнаружении очагов в мочеполовых путях, тонзиллите, хориоамнионите, но на этом этапе он не способствует адекватному формированию эндометрия беременных и нормальной имплантации. Лечение эндометрита для предотвращения беременности следует проводить до вынашивания ребенка.
    • Операция. При анатомических дефектах рекомендуется операция, проводится вне беременности. Выполняются метропластика, удаление добавочного рога матки, консервативная миомэктомия, вагинопластика.

    Прогноз и профилактика

    Прогноз зависит от причины заболевания. Таким образом, привычный выкидыш, связанный с тромбофилией, эндокринными нарушениями и анатомическими дефектами, в некоторых случаях можно успешно лечить, а методы коррекции состояний, связанных с аллоиммунными факторами, все еще изучаются. В среднем при своевременном выявлении причин, адекватном лечении как вне, так и во время беременности удается добиться рождения жизнеспособных детей в 70-95% случаев.

    В большинстве случаев приемлемые методы лечения при беременности малоэффективны, поэтому профилактика должна иметь большое значение. Профилактические меры включают тщательное обследование женщин группы риска или уже имевших в анамнезе эпизоды невынашивания беременности, а также их супругов, исправление нарушений на этапе прегравидарной подготовки, рациональное ведение беременности.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть