Приращение плаценты

Приросшая плацента

Приращение плаценты — это аномалия внутреннего роста ворсинок хориона с инвазией трофобласта в разрушающуюся базальную мембрану, в миометрий, в периметрию и в окружающие органы. Проявляется отсутствием признаков отделения плаценты, обильного маточного кровотечения в последующем периоде, симптомов поражения соседних органов (тазовая боль, кровь в кале и моче, запоры и др.). Для диагностики используют УЗИ органов малого таза, CDC, МРТ-пельвиометрию, определение уровня АФП. Лечение предполагает ручное отделение плаценты, надвлагалищную ампутацию матки, гистерэктомию, метропластику, нижний вариант кесарева сечения.

Общие сведения

Приращение плаценты впервые было описано в 1836 году английским гинекологом Джеймсом Симпсоном, морфологическая основа расстройства была определена в 1889 году немецким патологом Фредериком Хартом. За последние 50 лет заболеваемость этим заболеванием увеличилась более чем в десять раз — с 1:30 000 беременных женщин в 1950-х и 60-х годах до 1: 2,500 в 2007 году, что напрямую связано с быстрым увеличением заболеваемости номер путем кесарева сечения. Часто патологическая глубокая инвазия хориона сочетается с предлежанием плаценты. По данным исследований, после первых оперативных родов риск отрастания плацентарной ткани в ее предлежании увеличивается на 10%, а через 4-5 лет — на 60% и более.

Приросшая плацента

Приросшая плацента

Причины

Патологическому росту ворсинок хориона в оболочке матки способствуют как локальные дистрофические изменения эндометрия, так и снижение бластогенеза. Риск развития заболевания увеличивается с возрастом женщины и количеством беременностей. По мнению большинства акушеров, основными причинами разрастания плацентарной ткани являются:

  • Рубцевание стенки матки. Предпосылками к возникновению местной дистрофии эндометрия являются рубцевание после операции, инвазивных манипуляций — кесарева сечения, миомэктомии, прерывания беременности, диагностического выскабливания. Дистрофические изменения провоцируются нарушениями процессов кровообращения и рубцовым перерождением эпителия.
  • Заболевания матки. Нормальная архитектура эпителиальной мембраны может быть нарушена при неспецифическом и специфическом эндометрите, вызванном возбудителями хламидиоза, гонореи, туберкулеза и других инфекционных заболеваний половых органов. Накопление часто наблюдается при синдроме Ашермана, деформации полости матки при большой или множественной подслизистой миоме.
  • Высокая протеолитическая активность хориона. В некоторых случаях аномалии бластогенеза проявляются не нарушениями гаметогенеза и формированием пороков развития плода, а повышенной инвазивной способностью хориона. Более глубокая имплантация наблюдается при нарушении ферментативного баланса в системе гиалуронидаза — гиалуроновая кислота между бластоцистой и децидуальной оболочкой.

Дополнительными факторами риска, способствующими аномальному росту ворсинок хориона, являются низкая или предлежащая локализация плаценты, многоплодная беременность, перенесенная беременность, аномалии развития (двурогая матка, наличие внутриматочной перегородки). Патология чаще всего выявляется у пациентов, страдающих хроническим гломерулонефритом, тяжелыми формами гестоза, при которых отмечаются нарушения микроциркуляции в различных органах, включая эндометрий и миометрий.

Патогенез

Механизм роста плаценты основан на несоответствии проникающей способности трофобласта толщине и структуре децидуальной оболочки. Недостаточная толщина эндометрия может быть связана с физиологической гипотрофией (функциональный слой слизистой обычно тоньше в нижнем сегменте матки) и патологическими процессами. Ситуация ухудшается при повышении протеолитической активности ферментов, способствующих внедрению бластоцисты в стенку матки. При посттравматических, воспалительных, дистрофических изменениях наблюдается рубцовая дегенерация губчатого слоя опадающей плацентарной оболочки, по которой происходит ее отторжение в третьем периоде родов. По мере того как ворсинки плаценты врастают в уплотненную ткань, им становится невозможно самопроизвольно отделиться от стенки матки.

Значительное истончение эпителия сопровождается частичным или полным отсутствием губчатого слоя. В результате ворсинки хориона отделяются от миометрия скоплениями фибриноидов и в тяжелых случаях напрямую контактируют с мышечными волокнами, а также разрастаются в них на разной глубине. Плацентарные перегородки частично образованы миоцитами, наблюдается обильная васкуляризация миометрия, который располагается под участком плаценты. После родов кавернозная мышечная ткань не может сокращаться под действием окситоцина, что приводит к развитию массивного маточного кровотечения.

Классификация

Критериями систематизации основных вариантов роста плаценты являются площадь аномального прикрепления плацентарной ткани, глубина ее разрастания в матке. Такой подход обеспечивает более точный прогноз осложнений и выбор оптимальной лечебной тактики. Увеличение полное с вовлечением в процесс всей плаценты и частичное с наличием участков нормальной и патологической плаценты. В зависимости от глубины проникновения в оболочки матки различают следующие виды недугов:

  • Ложное увеличение (placenta adhaerens). Имеет более благоприятный прогноз с точки зрения сохранения матки. Это происходит гораздо чаще, чем на самом деле. Возникает при рубцовом перерождении губчатого слоя. Ворсинки хориона плотно срастаются в децидуальной оболочке и достигают базальной мембраны, но не проникают в миометрий. Плацента не отделяется сама по себе, использование специальных методик ручного отделения плацентарной ткани и матки позволяет обойтись без хирургического вмешательства на полости.
  • Истинное увеличение. Развивается на фоне атрофии губчатого слоя, проявляющейся проникновением ворсинок хориона в мышечные волокна (увеличенная плацента), в миометрий (вросшая плацента) и за пределы матки (прорастающая плацента). Ручное удаление плаценты невозможно. Хирургическое удаление матки зачастую является единственным способом спасти жизнь женщины после родов. Частота возвышения плаценты составляет около 78% от всех случаев истинного роста, врастания — 15%, проросшего — 7%.

Симптомы приращения плаценты

Во время беременности клинических признаков расстройства нет. Патология проявляется в родах из-за отсутствия внешних признаков отделения места ребенка в течение получаса после изгнания ребенка: дно матки не возвышается над пупком, плацента выступает над симфизом, на конечности остаток пуповины не растягивается, он втягивается после напряжения женщины и укорачивается при надавливании на живот. При ложном и истинном полном увеличении послеродовое кровотечение не возникает, при частичном увеличении и попытке вручную отделить увеличенную плаценту начинается обильное маточное кровотечение. На прорастание плаценты в брюшину и другие органы указывают тазовые боли разной интенсивности, затруднение дефекации, кровь в моче или стуле.

Осложнения

В случае нарушения бластогенеза срастание плаценты может сочетаться с пороками развития плода, хотя не служит прямой причиной. В пренатальном периоде женщины с нарушенной плацентой часто испытывают фетоплацентарную недостаточность, гипоксию плода с задержкой развития и преждевременное старение плаценты. Во время родов увеличение плацентарной ткани осложняется маточным кровотечением, которое без экстренной помощи может привести к значительной кровопотере, геморрагическому шоку и смерти женщины. В редких случаях у послеродовых женщин развиваются воздушная эмболия, респираторный дистресс-синдром и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.

Диагностика

Для своевременного выявления патологии проводится скрининговое обследование всем беременным группы риска: многократно рожавшим, женщинам с аномалиями матки, низкой или преобладающей плаценте, пациенткам, ранее перенесшим кесарево сечение, миомэктомию, повторные выкидыши. Наиболее информативными считаются методы ультразвуковой диагностики приросшей плаценты:

  • Ультразвук. Признаками возможного аномального прикрепления плацентарной ткани по данным УЗИ матки и плода считаются уменьшение расстояния между ретроплацентарными сосудами и периметром до 10 мм и менее, наличие кист в толще плаценты, гиперэхогенных включений. Вероятность увеличения увеличивается при обнаружении в мышечной стенке матки гипо- и анэхогенных участков с кровотоком лакунарного типа.
  • Цветное доплеровское картирование (CDC). Метод считается золотым стандартом в диагностике пренатальной аугментации. Во время исследования точно определяется локализация аномальных сосудистых зон. Патогномоничным признаком нарушения является расширение субплацентарного венозного комплекса. Центр контроля заболеваний также дает точную оценку глубины проникновения ворсинок хориона в миометрий.

В последнее время в диагностических целях акушеры-гинекологи все чаще назначают МРТ-пельвиометрию, которая позволяет в сомнительных случаях достоверно визуализировать неровности стенки матки, патологическую неоднородность строения миометрия и ткани плаценты. Косвенным лабораторным признаком нарушения является повышение уровня альфа-фетопротеина.

При обнаружении патологии во время родов важно быстро провести дифференциальную диагностику ложных и истинных приростов с помощью ручного отделения плаценты. При плотном прикреплении можно полностью отделить ткань плаценты и, таким образом, остановить обильное кровотечение. О реальном увеличении свидетельствует невозможность разделения плаценты на единый матрикс, разрыв ткани, отсутствие оставшихся в матке единичных долек. Заболевание отличается от других заболеваний, сопровождающихся массивным маточным кровотечением: гипотензия матки, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, коагулопатии, беременность с плацентой, обычно прикрепленной к трубному углу двойной или двустворчатой ​​матки и т.д. По показаниям больного обращаются к урологу, проктологу, хирургу, анестезиологу-реаниматологу.

Лечение приращения плаценты

Выявление патологии служит показанием к хирургическому вмешательству. При пренатальной диагностике увеличения естественные роды противопоказаны, операция проводится в плановом порядке на 37-39 неделе беременности одновременно с кесаревым сечением, при обнаружении во время родов — срочно по состоянию здоровья. Рекомендуемый объем операции определяется типом разрастания плаценты:

  • Ручное отделение с выделением плаценты. Акушерское руководство по извлечению неотделившейся плаценты с мембранами проводится под внутривенным наркозом с ложным увеличением. Во время операции акушер вручную отделяет и удаляет плотно прилегающую ткань плаценты.
  • Удаление матки. При проникновении ворсинок хориона в миометрий или их разрастании в гладкомышечные волокна традиционно проводят надвлагалищную ампутацию или гистерэктомию. Несмотря на травму, до недавнего времени подобные операции были единственным способом остановить кровотечение.
  • Вмешательства по сохранению органов. Пренатальная диагностика с последующим нижним кесаревым сечением или метропластикой позволяет сохранить матку даже при истинном увеличении. Подобные операции пока еще нечасто проводятся в России, однако накоплен положительный опыт их реализации за рубежом.

При прорастании стенки матки рекомендуются комбинированные урогинекологические и проктогенекологические вмешательства, направленные на полное удаление плацентарной ткани. Часто щадящие хирургические методы сочетаются с эндоваскулярными для предотвращения или остановки маточного кровотечения (эмболизация маточной артерии, временная окклюзия баллона). При экстренной операции женщине после родов показано восстановление объема циркулирующей крови с помощью инфузионной терапии (переливание цельной крови, ее компонентов, коллоидных и кристаллоидных растворов). Симптоматическое лечение включает назначение утеротоников (при сохранении матки), кровоостанавливающих средств, препаратов для поддержания давления и сердечной деятельности.

Прогноз и профилактика

Благоприятный исход приросшей плаценты возможен только при своевременной диагностике и выборе оптимального метода лечения. Для улучшения прогноза используется пренатальный скрининг и плановые хирургические роды с рекомендованным объемом вмешательства. Первичная профилактика предполагает отказ от необоснованных диагностических и терапевтических внутриматочных вмешательств, планирование беременности, лечение воспалительных заболеваний матки, выполнение кесарева сечения строго при наличии акушерских или экстрагенитальных показаний.

Поделиться:
×
Рекомендуем посмотреть