Предлежание плаценты

Предлежание плаценты

Предлежание плаценты — это аномалия во время беременности, характеризующаяся прикреплением плаценты к нижнему сегменту матки с частичным или полным перекрытием внутреннего зева матки. Клинически предлежание плаценты проявляется повторным кровотечением из половых путей, анемией беременной, угрозой выкидыша и фетоплацентарной недостаточностью. Предлежание плаценты диагностируется при влагалищном исследовании, УЗИ. Выявление предлежания плаценты требует профилактики выкидыша, коррекции анемии и гипоксии плода, выбора оптимальной тактики родоразрешения (чаще — кесарева сечения).

Общие сведения

Плацента (плацента, место рождения ребенка) — важная эмбриональная структура, которая идеально прилегает к внутренней стенке матки и обеспечивает контакт между матерью и плодом. Во время беременности плацента выполняет питательные, газообменные, защитные, иммунные, гормональные функции, необходимые для полноценного развития эмбриона и плода. Психологическим считается положение плаценты в области задней и боковой стенок тела или дна матки, то есть в зонах наилучшей васкуляризации миометрия. Адгезия плаценты к задней стенке оптимальна, поскольку защищает эту эмбриональную структуру от случайного повреждения. Расположение плаценты на передней поверхности матки встречается редко.

Если плацента прикреплена настолько низко, что частично перекрывает внутреннюю глотку, это называется предлежанием плаценты. В акушерстве и гинекологии предлежание плаценты встречается у 0,1–1% всех родов. При полном закрытии внутреннего зева плацентой возможен вариант полного предлежания плаценты. Этот вид патологии встречается в 20-30% случаев от количества представлений. При частичном перекрытии внутреннего зева состояние считается неполным предлежанием плаценты (частота 35-55%). При локализации нижнего края плаценты в третьем триместре на расстоянии менее 5 см от внутреннего зева диагностируется низкое положение плаценты.

Предлежание плаценты создает условия для недоношенности и гипоксии плода, неправильного положения и предлежания плода, преждевременных родов. Уровень перинатальной смертности при предлежании плаценты достигает 7-25%, а материнская смертность от кровотечений и геморрагического шока составляет 3%.

Предлежание плаценты

Предлежание плаценты

Причины предлежания плаценты

Предлежание плаценты часто вызывается патологическими изменениями эндометрия, нарушающими течение молочной стромальной реакции. Такие изменения могут быть вызваны воспалением (цервицит, эндометрит), хирургическими вмешательствами (диагностическое выскабливание, хирургическое прерывание беременности, консервативная миомэктомия, кесарево сечение, перфорация матки), осложненными многоплодными родами.

Этиологические факторы предлежания плаценты включают эндометриоз, миому матки, аномалии матки (гипоплазия, два рога), многоплодие, полипы цервикального канала. В связи с этими факторами нарушается своевременность имплантации плодного яйца в верхние отделы полости матки и происходит ее прикрепление в нижних сегментах. Предлежание плаценты чаще развивается у беременных (75%), чем у первородящих.

Симптомы предлежания плаценты

В клинике предлежания плаценты основными проявлениями являются повторные маточные кровотечения различной степени тяжести. Во время беременности кровотечение, вызванное предлежанием плаценты, регистрируется у 34% женщин, при родах — у 66%. Кровотечение может развиваться на разных сроках беременности — от первого триместра до родов, но чаще — после 30 недель беременности. Накануне родов из-за периодических сокращений матки кровотечение обычно усиливается.

Причина кровотечения — многократная отслойка представленной части плаценты, возникающая из-за неспособности плаценты вытягиваться за стенкой матки при развитии беременности или родов. При отслойке происходит частичное раскрытие межворсинчатого промежутка, что сопровождается кровотечением из сосудов матки. При этом у плода начинается гипоксия, так как отслоившийся участок плаценты перестает участвовать в газообмене. При предлежании плаценты кровотечение может быть спровоцировано физическими нагрузками, кашлем, половым актом, натуживанием при дефекации, влагалищным осмотром, спа-процедурами (горячая ванна, сауна).

Интенсивность и характер кровотечения обычно определяются степенью предлежания плаценты. Полное предлежание плаценты характеризуется внезапным развитием кровотечения, отсутствием боли, обильной кровопотерей. При неполном предлежании плаценты кровотечение, как правило, развивается ближе к положенному сроку, особенно часто — в начале родов, в период сглаживания и раскрытия глотки. Чем выше степень предлежания плаценты, тем раньше и интенсивнее кровотечение. Таким образом, кровотечение при предлежании плаценты характеризуется внешним характером, внезапным началом без видимых внешних причин (часто ночью), красным кровотоком, безболезненным и обязательным повторением.

Рецидивирующая кровопотеря быстро приводит к анемии у беременной. Снижение ОЦК и количества эритроцитов может вызвать диссеминированное внутрисосудистое свертывание и развитие гиповолемического шока даже в случае незначительной кровопотери. Беременность, осложненная предлежанием плаценты, часто протекает с угрозой самопроизвольного прерывания беременности, артериальной гипотензии, преэклампсии. Преждевременный характер родов часто протекает при полном предлежании плаценты.

Патология положения плаценты самым неблагоприятным образом сказывается на развитии плода: вызывает фетоплацентарную недостаточность, гипоксию и задержку созревания плода. При предлежании плаценты часто наблюдается тазовое, косое или поперечное положение плода. Во II-III триместре беременности локализация плаценты может измениться за счет трансформации нижнего сегмента матки и изменения роста плаценты в сторону лучшего кровоснабжения участков миометрия. Этот процесс в акушерстве называется «миграция плаценты» и заканчивается в течение 34-35 недель беременности.

Диагностика предлежания плаценты

При распознавании предлежания плаценты учитываются наличие факторов риска в анамнезе беременной, эпизоды рецидивирующих наружных маточных кровотечений, данные объективных исследований. При внешнем акушерском осмотре выявляется приподнятое положение дна матки, обусловленное положением предлежащей части плода, часто — поперечным или косым положением плода. При аускультации шум плацентарных сосудов выслушивается в нижнем сегменте матки, в месте расположения плаценты.

В ходе гинекологического осмотра шейку матки осматривают в зеркало, чтобы исключить ее повреждения и патологию. Когда внешний зев закрыт, предлежащая часть плода не может быть установлена. При полном предлежании плаценты пальпируется массивное мягкое образование, занимающее все своды влагалища; если неполный, передняя или одна из боковых арок.

При проходимости цервикального канала при полном предлежании плацента закрывает все отверстие внутреннего зева и ее пальпация приводит к усилению кровотечения. Если в просвете глотки матки обнаруживаются плодные оболочки и ткань плаценты, диагностируется неполное предлежание плаценты. Влагалищное исследование при предлежании плаценты проводится очень осторожно, в условиях готовности оказать неотложную помощь при развитии массивного кровотечения.

Самым безопасным объективным методом определения предлежания плаценты, широко применяемым в акушерстве и гинекологии, является ультразвуковое исследование. При УЗИ вариант (неполный, полный) предлежания плаценты, размер, структура и площадь предлежащей поверхности, степень отслоения при кровотечении, наличие ретроплацентарных гематом, угроза прерывания беременности, «миграция» плаценты »определяется в процессе динамических исследований.

Лечение при предлежании плаценты

Ведение беременности при предлежании плаценты определяется тяжестью кровотечения и степенью кровопотери. В I-II триместре при отсутствии кровянистых выделений беременная с предлежанием плаценты может находиться под амбулаторным наблюдением акушера-гинеколога. В этом случае рекомендуется защитный режим, исключающий факторы, провоцирующие кровотечение (физические нагрузки, половая жизнь, стрессовые ситуации и т.д.).

При сроке беременности более 24 недель или когда началось кровотечение, беременность наблюдают в акушерском стационаре. Лечебная тактика при предлежании плаценты направлена ​​на максимальное продление беременности. Назначается постельный режим, проводятся препараты со спазмолитическим (дротаверин) и токолитическим (фенотерол, экзопреналин) действием, проводится коррекция железодефицитной анемии (препараты железа). С целью улучшения плацентарного и маточно-плацентарного кровотока применяют введение пентоксифиллина, дипиридамола, аскорбиновой кислоты, тиаминпирофосфата. При угрозе наступления преждевременных родов в сроке от 28 до 36 недель беременности назначают глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон) для предотвращения повторных нарушений у новорожденного).

Показаниями к экстренным ранним родам являются повторное кровотечение объемом более 200 мл, тяжелая анемия и гипотензия, кровотечение с одновременной потерей 250 мл крови, кровотечение с полным предлежанием плаценты. Кесарево сечение в этих случаях проводится для спасения матери вне зависимости от срока беременности и жизнеспособности плода.

Если беременность успешно продлилась до 37-38 недель, подбирается оптимальный способ родоразрешения. Кесарево сечение показано во всех случаях полного предлежания плаценты, а также при неполном предлежании, сочетающемся с поперечным положением или тазовым предлежанием плода; отягощенный акушерско-гинекологический анамнез; наличие рубца на матке, многоплодная беременность, многоводие, узкий таз.

Естественные роды возможны только при неполном предлежании плаценты, при условии зрелости шейки матки, хорошей работы, головного предлежания плода. При этом проводится постоянный мониторинг состояния плода и сократительной активности матки (КТГ, фонокардиография плода). В раннем послеродовом периоде у рожениц часто наблюдается атоническое кровотечение, лохиометр, восходящая инфекция и метротромбофлебит. Если консервативно остановить массивное кровотечение невозможно, прибегают к удалению матки: суправагинальной ампутации или гистерэктомии.

Профилактика

Профилактика предлежания плаценты — это предупреждение прерывания беременности, ранняя диагностика и лечение генитальной патологии и гормональной дисфункции. При развитии предлежания плаценты во время беременности необходимы надежная ранняя диагностика аномалии, рациональное ведение беременности с учетом всех рисков, своевременная коррекция сопутствующих недугов и оптимальные роды.

Поделиться:
×
Рекомендуем посмотреть