Пограничные опухоли яичников (Атипические пролиферирующие опухоли яичников)

Пограничные опухоли яичников (пролиферирующие атипичные опухоли яичников)

Пограничные опухоли яичников — новообразования женских гонад с низким злокачественным потенциалом, занимающие промежуточное положение между злокачественными и доброкачественными новообразованиями. У них нет патогномоничных симптомов, чаще всего пациенты жалуются на боли в области таза, снижение аппетита, тошноту и отечность. Диагностика включает гинекологическое обследование, УЗИ и определение уровня титров онкомаркеров, окончательный диагноз устанавливается после операции. Хирургическое лечение. В зависимости от возраста пациента и стадии процесса проводится удаление пораженного новообразования или яичника, двусторонняя аднексэктомия, гистеровариэктомия.

    Общие сведения

    Пограничные опухоли яичников (атипичные пролиферирующие опухоли) представляют собой эпителиальные новообразования, характеризующиеся выраженной пролиферацией, связанной с раком, клеточной и ядерной атипией, но не проявляющие признаков деструктивной инвазии в строму и плотного роста. Эти опухолевые образования характеризуются рецидивом, экстраовариальным распространением, чаще поражая брюшину, реже (в 7-29% случаев) лимфатические узлы, крайне редко — отдаленные органы. «Метастазы» пограничных опухолей называются имплантатами. Имплантаты могут быть инвазивными (с признаками злокачественности) и неинвазивными. Среди пограничных новообразований наиболее распространены серозные (50-55%) и муцинозные (40-45%) новообразования. Пограничные опухоли составляют 10-15% в структуре всех злокачественных новообразований яичников и чаще всего встречаются у женщин в возрасте от 30 до 50 лет.

    Пограничные опухоли яичников (пролиферирующие атипичные опухоли яичников)

    Пограничные опухоли яичников

    Причины

    Этиология пограничного рака яичников неизвестна. Предполагается, что основными причинами развития заболевания являются увеличение количества овуляторных циклов в течение периода жизни, нарушение секреции гонадотропных гормонов гипофизом и половых гормонов — со стороны яичников, нарушения регуляция иммунной системы. В отличие от причин, факторы риска этого состояния хорошо изучены, к ним относятся:

    • Особенности репродуктивного анамнеза. Вероятность пограничного новообразования яичников значительно увеличивает бесплодие: это состояние присутствует у 30-35% женщин на момент диагностики новообразования. Другие факторы риска включают нереализованную репродуктивную функцию, сокращение периода лактации (менее шести месяцев), раннее менархе (до 11 лет), более позднее начало (после 55 лет) постменопаузы, раннее (до 19 лет) или позднее (после 35 лет)).) Возраст первой беременности, прерывания беременности.
    • Генитальная патология. Риск атипичной пролиферирующей эндометриоидной опухоли значительно увеличивается при эндометриозе яичников. Спровоцировать развитие новообразований из-за нарушения трофики яичников могут гинекологические операции при миоме матки, внематочной беременности и гнойном воспалении придатков.
    • Эндокринные расстройства. Патологии желез внутренней секреции, нарушения метаболической и нервной регуляции и прием лекарственных препаратов приводят к возникновению опухолей яичников. Факторы риска: гиперандрогения любого генеза, аденома гипофиза, опухоли надпочечников, гипо- и гипертиреоз, тяжелые поражения паренхимы печени, заместительная терапия эстрогенами при климаксе, прием контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов.
    • Инфекции. Считается, что вероятность опухоли связана с количеством аднекситов, хронических воспалений, особенно вызванных конкретными (передающимися половым путем) инфекционными агентами. Важную роль играют внутриклеточные микроорганизмы — патогенные виды микоплазм и уреаплазм.

    К предрасполагающим условиям относятся заболевания и состояния, которые ослабляют иммунный ответ (сахарный диабет, тяжелые инфекции, отравления), ожирение (в том числе те, которые имели место в детстве и подростковом возрасте), повышенное потребление жиров (особенно в молодом возрасте)). Появление опухолей усиливает длительный психоэмоциональный стресс.

    Патогенез

    Патогенетические механизмы заболевания изучены недостаточно. Пограничные новообразования, как и другие опухоли, начинают развиваться из-за нарушения регуляции клеточного цикла. Воздействие стимулирующих факторов (гонадотропинов, эстрогенов, провоспалительных цитокинов) вызывает разрастание эпителия. Аномально длительный период стимуляции и нарушения процесса апоптоза приводят к развитию гиперплазии. Повышается вероятность атипии быстро размножающихся клеток, в результате возникает опухоль. Почему в одних случаях образуются доброкачественные и пограничные опухоли, которые долгое время не склонны к злокачественным новообразованиям, а в других — раковые, пока неизвестно.

    Под вопросом и природа имплантатов: одни клиницисты считают их метастазами пограничных новообразований, другие — независимыми опухолевыми очагами, развившимися из мультифокальных зачатков. Большинство исследований указывают на их молекулярно-генетическое сходство с раком яичников, однако в некоторых случаях выявляются существенные различия. Интересно, что при максимальном уменьшении опухоли яичника перитонеальные имплантаты часто полностью регрессируют.

    Классификация

    По гистологическому типу выделяют следующие типы пограничных новообразований: серозные (атипичная пролиферирующая серозная опухоль, неинвазивная высокодифференцированная серозная карцинома), муцинозные, эндометриоидные, светлоклеточные, опухоль Бреннера, смешанные. Серозные опухоли чаще всего наблюдаются у женщин репродуктивного возраста, с частотой 35-45% поражают оба яичника, в 30% распространяются на брюшину и в четверти случаев обнаруживаются инвазивные имплантаты. При муцинозном типе поражения брюшины частота имплантатов составляет 10%. Для других гистотипов характерно локализованное одностороннее поражение.

    Классификация атипичной гиперплазии по степени распространенности и стадиям опухолевого процесса аналогична стадированию инвазивного рака, текущая версия (пересмотренная в 2014 г.) согласно FIGO выглядит следующим образом:

    Фаза I (T1N0M0). Опухолевый процесс ограничивается яичниками.

    • Этап IA (T1aN0M0). Основной фокус находится внутри яичника. В смывах из брюшины нет повреждений ее капсулы, поверхностных разрастаний и злокачественных клеток.
    • Этап IB (T1bN0M0). В процесс вовлекаются оба яичника (критерии травмы аналогичны стадии IA).
    • Этап IC (T1cN0M0). Характеризуется поражением одного или обоих яичников с повреждением их капсулы, наличием разрастаний на поверхности яичника или маточных труб, раковых клеток при смыве из брюшной полости.

    Фаза II (T2N0M0). Опухоль распространяется на органы малого таза.

    • Стадия IIA (T2aN0M0). Метастазы в матку, маточную трубу (и).
    • Стадия IIB (T2bN0M0). Поражаются другие структуры таза.

    III стадия (T3N0M0 или T1-3N1M0). Опухоль поражает брюшину за пределами малого таза и / или регионарные лимфатические узлы (требуется морфологическое подтверждение).

    • Этап IIIA (T1-3N0-1M0). Для него характерно наличие микроскопических имплантатов в забрюшинных лимфатических узлах и брюшине.
    • Стадия IIIB (T3bN0M0 или T3bN1M0). Макрометастазы в ткани брюшины размером не более 2 см с метастазами в лимфатические узлы или без них.
    • Стадия IIIC (T3cN0M0 или T3cN1M0). Перитонеальные имплантаты> 2 см с поражением лимфатических узлов или без них, а также капсулы печени, селезенки без поражения паренхимы.

    IV этап (T1-3N0-1M1). Есть метастазы в отдаленные органы.

    • IVA стадия (T1-3N0-1M1a). Плевральный выпот с раковыми клетками.
    • Этап IVB (T1-3N0-1M1b). Имплантаты, поражающие отдаленные органы и периферические лимфатические узлы.

    Симптомы

    Симптомы болезни многочисленны и разнообразны. Чаще всего фиксируется болевой синдром: тупая тянущая боль внизу живота и в области пупка, иррадирующая в бедра, ноги и поясницу. Общие симптомы включают слабость, недомогание, потерю веса, усталость, снижение работоспособности, нарушения сна и лихорадку. Со стороны желудочно-кишечного тракта возникает тошнота, неприятные ощущения во рту, чувство переполнения желудка при употреблении даже небольшого количества пищи, отрыжка, рвота и запор. Со стороны мочевыделительной системы при росте опухоли фиксируются частые позывы и затруднения при мочеиспускании. До 37% пограничных новообразований яичников возникают без каких-либо субъективных ощущений.

    Осложнения

    Основное серьезное и наиболее частое осложнение пограничных (в основном серозных) новообразований связано с десмоплазией — способностью имплантированных эпителиальных клеток воспроизводить соединительную ткань. Результатом этого процесса являются огромные очаги фиброза в брюшной полости, которые сдавливают кишечник, что приводит к необратимым нарушениям его функции и кишечной непроходимости, что часто становится причиной смерти пациента.

    Еще одно опасное осложнение — злокачественность опухоли или имплантата. Возможны рецидивы со злокачественной трансформацией, характеризующиеся всеми свойствами аденокарциномы: агрессивный локальный рост, высокая вероятность метастазирования в лимфатические узлы и отдаленные органы. Злокачественная трансформация возникает довольно редко, она является причиной смерти, связанной с опухолью и ее лечением, лишь в 0,7% случаев.

    Диагностика

    Диагностические исследования назначает гинеколог-онколог или гинеколог. Гистологическая верификация диагноза проводится во время операции, во время медикаментозного хирургического вмешательства. Важная роль в диагностике принадлежит патологу, поскольку гистологическое различие между инвазивным раком и атипичной гиперплазией часто бывает затруднительным, требует высокой квалификации и профессионального опыта. Предоперационные диагностические мероприятия включают:

    • Ультразвук. Выполняется абдоминальное и трансвагинальное обследование. УЗИ органов малого таза и брюшной полости выявляет скрытые (не пальпируемые) опухоли яичника, диссеминированные в брюшине, диафрагме, печени и селезенке, а также предполагает ограниченный риск злокачественного новообразования.
    • Иммунохимический анализ. Повышение уровня онкомаркеров (CA 125, CA 19-9, HE-4, CEA) косвенно указывает на рост опухоли. Значительное повышение титра СА 125, НЕ-4 характерно для серозных новообразований, повышение СА19-9 — для муцинозных.

    Дополнительно может быть назначена рентгенография органов грудной полости, КТ и МРТ таза, брюшной полости, колоноскопия, биопсия пункции пространства Дугласа (для исключения рака). Дифференциальная диагностика проводится с первичным и метастатическим раком яичников, доброкачественными опухолями, ретенционными кистами яичников, опухолями матки (чаще всего с миомами, саркомами) и кишечника, гнойным воспалением придатков.

    Лечение пограничных опухолей яичников

    Единственный метод лечения — операция. Поскольку новообразования во многом похожи на злокачественные новообразования, операцию должен проводить онколог-гинеколог: это улучшит прогноз и снизит вероятность рецидива. Операция проводится лапаротомным или лапароскопическим доступом. Химиотерапия, не назначаемая при неэффективности (вероятно, из-за низкой пролиферативной активности этих новообразований), по данным некоторых клинических исследований, ухудшает исход болезни.

    Объем операции зависит от стадии опухоли и возраста пациента; молодые женщины, по возможности, проходят лечение для поддержания фертильности. Пациентам репродуктивного возраста на любом этапе может быть проведена резекция яичника (яичников) при условии наличия здоровой ткани (них). При одностороннем тотальном поражении органа выполняется односторонняя аднексэктомия с двусторонним удалением обоих придатков матки или гистеровариэктомия. Женщинам, достигшим постменопаузы, при раке I-IIIA стадии с поражением яичника выполняется односторонняя тубовариэктомия, при двустороннем, двустороннем поражении (иногда с удалением матки), более распространенный процесс — экстирпация матки с придатками.

    В случае повреждения брюшины появившиеся крупные узлы удаляются. Первичная хирургия обязательно включает хирургическую стадию для уточнения распространенности процесса и гистологических характеристик имплантатов. С этой целью всем пациентам выполняется резекция контралатерального яичника и большого сальника, биопсия брюшины. По результатам гистологического исследования образцов назначается динамическое исследование или повторная операция. При выявлении участков со сниженной гистологической дифференциацией — очагов инвазивного роста — используются протоколы инвазивного лечения рака, включая химиотерапию и лучевую терапию.

    Прогноз и профилактика

    Прогноз при пограничном раке яичников благоприятный. У женщин с первой стадией заболевания пятилетняя выживаемость составляет 99%, у десятилетней — 97%, у второй — 98% и 90% соответственно, у третьей — 96% и 88%, с четвертым — 77% и 69%. Рецидивы чаще возникают через два года после лечения, наблюдаются в 35-50% случаев, после гистеровариэктомии возникают в два-три раза реже, чем при органосохраняющих операциях. Рецидивы без злокачественной трансформации не ухудшают прогноз. Наличие инвазивных имплантатов снижает десятилетнюю выживаемость на 25-30%.

    Меры первичной профилактики включают рациональную контрацепцию, выполнение репродуктивной функции, своевременное лечение гормональных нарушений и воспалительных заболеваний половых органов. Вторичная профилактика заключается в постоянном наблюдении врача-онколога-гинеколога с УЗИ и иммунохимическим контролем: в течение 5 лет после операции, каждые 3-6 месяцев, УЗИ брюшной полости и органов малого таза, анализ маркеров, связанных с раком, т учеба проводится один раз в год.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть