Панкреатит при беременности

Панкреатит при беременности

Панкреатит во время беременности — это острое или хроническое разрушение поджелудочной железы, которое произошло или обострилось во время беременности. Проявляется опоясывающей болью в эпигастрии и левом подреберье, тошнотой, рвотой, метеоризмом, потерей аппетита, диареей, иногда гипертермией и полиорганными нарушениями. Диагноз поставлен на основании данных об уровне ферментов поджелудочной железы в крови и моче, данных УЗИ. Для лечения используются антиферментные препараты, анальгетики, блокаторы желудочной секреции, средства для инфузий, ферменты. По показаниям проводят санационные и дренажные операции, резекцию органов.

    Общие сведения

    Различные формы панкреатита выявляются у 0,02-0,1% беременных, при этом у 88% пациенток патологический процесс протекает в острой форме. Заболевание определяется более чем в половине случаев неотложной хирургической патологии при беременности. Первородящие пациенты чаще страдают острым панкреатитом; Рецидив хронической формы обычно наблюдается при повторных сроках беременности. Хотя заболевание может развиться в любой момент, 52% случаев приходится на третий триместр. Актуальность своевременной диагностики панкреатита связана со значительным увеличением риска материнской и перинатальной смертности при позднем выявлении острой формы заболевания и неправильно подобранной тактике лечения.

    Панкреатит при беременности

    Панкреатит при беременности

    Причины

    Согласно исследованиям в области гастроэнтерологии, проведенным в 70-х годах ХХ века, этиология панкреатита во время гестации такая же, как и у небеременных пациенток (за исключением специфического поражения железы при HELLP-синдроме). Нарушения желчевыделения и липидного обмена, употребление гепато- и панкреатотоксических веществ (алкоголь, тиазидные диуретики, метронидазол, сульфасалазин, кортикостероиды), диетические ошибки (диета с большим количеством жирной, жареной, острой пищи), курение, цитомегаловирусные, глистные инвазии (описторхоз, аскаридоз), аутоиммунные процессы, генетическая предрасположенность.

    Определенную роль в развитии играют аномалии развития поджелудочной железы, повышение давления в брюшной полости, дуоденальная гипертензия, заболевания ЖКТ (дисфункция сфинктера Одди, язва желудка, двенадцатиперстной кишки, синдром бактериальной пролиферации в тонком кишечнике) болезни. Травмы брюшной полости, операции на брюшной полости и эндоскопические манипуляции могут спровоцировать самоповреждение ткани поджелудочной железы. У беременных некоторые из перечисленных факторов являются ведущими в связи с физиологической перестройкой организма. Причины обострения процесса:

    • Нарушение желчеотделения. Острое воспаление желчных путей выявляется у 65-66% пациентов. Обычно образуется застоем секрета из-за закупорки сфинктера Одди и протока поджелудочной железы мелкими камнями в желчном пузыре при желчнокаменной болезни, возникшей, проявившейся или обострившейся во время вынашивания. Дополнительными факторами являются изменение вязкости желчи, нарушения моторики кишечника и желчного пузыря, дискинезия желчевыводящих путей, холестаз беременных, вызванный гормональными изменениями.
    • Гиперлипидемия и гипертриглицеридемия. Под влиянием эстрогенов в сыворотке крови беременных физиологически повышается концентрация холестерина, триглицеридов и липидов. У пациентов, страдающих метаболическим синдромом, ожирением, врожденными нарушениями жирового обмена (I, IV, V типы врожденной гиперлипидемии по Фредериксону) содержание триглицеридов превышает 600-750 мг / дл — уровень, при котором из-за васкуляризации начинается микроэмболия при жировых частицах и жировой инфильтрации ацинарных клеток, разрушении ткани поджелудочной железы.
    • Гиперпаратиреоз. Гиперпаратиреоз наблюдается у 0,15–1,4% больных. Нарушение секреции паратиреоидного гормона связано со специфическими для беременности изменениями метаболизма кальция, активно потребляемого растущим плодом. Повышение концентрации ПТГ сопровождается увеличением секреции поджелудочной железы, увеличением всасывания кальция в кишечнике и его вымыванием из костей с последующим отложением в паренхиматозных органах. Обтурация протоков поджелудочной железы кальцификациями прерывает отток панкреатического сока, что вызывает разрушение тканей.
    • Преэклампсия. Сложная эндотелиальная дисфункция, характерная для преэклампсии, вызывает нарушения гемостаза на уровне прокоагулянтов, антикоагулянтов, тромбоцитов, что проявляется синдромом хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания и системными нарушениями микроциркуляции в различных органах. Мультифокальная тканевая гипоксия и ишемия тканей поджелудочной железы приводят к необратимым изменениям паренхимы органа. Ситуация усугубляется перераспределением крови в сосудистом русле с отсортировкой ее через плаценту.

    У 12,3% беременных острый панкреатит вызван панкреатотоксическим действием свободных желчных кислот, содержание которых увеличивается при злоупотреблении алкоголем в сочетании с курением. В некоторых случаях причины внезапного начала воспаления поджелудочной железы во время беременности остаются неясными, заболевание считается идиопатическим.

    Заболевание рецидивирует во время беременности у трети больных хроническим панкреатитом. Причины ухудшения — изменение привычек питания, снижение физической активности, замедление моторики желудочно-кишечного тракта, вызванное действием половых гормонов, эмоциональные переживания по исходу вынашивания и родов. Часто обострение совпадает с ранним токсикозом или маскируется им. Хронический панкреатит также может возникнуть во время вынашивания плода из-за трансформации нераспознанного острого воспаления, которое не диагностируется вовремя в 60% случаев.

    Патогенез

    Ключевым звеном в развитии панкреатита при беременности является ухудшение оттока панкреатического секрета из-за частичной или полной непроходимости протоков с последующим повреждением их стенок и внутриорганной активацией ферментов. Под воздействием липазы и трипсина паренхима органа самопереваривается. Иногда разрушение тканей провоцируют тромботические, ишемические, воспалительные процессы, прямое токсическое воздействие на секреторные клетки. При длительном субклиническом воздействии вредных факторов панкреатит переходит в хроническую форму, в ответ на разрушение паренхимы соединительная ткань реактивно разрастается, что приводит к появлению морщин, рубцов, затвердеванию органа с нарушением его выделительной и эндокринной функций.

    Классификация

    Систематизация форм панкреатита в сроке беременности соответствует общепринятой классификации заболевания. Наиболее значимым для выбора тактики ведения беременности является выделение острого и хронического вариантов воспаления. Чаще всего у беременных диагностируется острый панкреатит, который требует срочной терапии для предотвращения серьезных экстрагенитальных и акушерских осложнений. Принимая во внимание клиническую картину и морфологические изменения, специалисты выделяют 4 стадии активного воспаления поджелудочной железы: ферментативную (от 3 до 5 дней), реактивную (от 4-6 дней до 14 дней), судорожную (до полугода), исход (от 6 месяцев и старше). Процесс может протекать в более легком отечном (интерстициальном) варианте и в тяжелом деструктивном с ограниченным или диффузным, жировым, геморрагическим или смешанным поражением органов.

    Хронический панкреатит выявляется у 12% беременных и в 1/3 случаев становится результатом перенесенного, но не диагностированного острого варианта заболевания. Заболевание протекает в латентной (безболезненной), хронической рецидивирующей, болезненной, псевдоопухолевой, склерозирующей формах. Чтобы спланировать беременность у пациентки с хроническим панкреатитом, важно учитывать стадию заболевания. Выделяют следующие стадии заболевания:

    • Исходный. Обострения возникают не чаще одного раза в год, боль легко снимается медикаментами. В межприступный период клинические проявления, изменения анализов, результатов УЗИ минимальны или отсутствуют. Неосложненная беременность возможна при правильном питании и изменении образа жизни.
    • Умеренно тяжелый. В год бывает до 4 обострений заболевания. В проекции поджелудочной железы постоянно ощущаются тянущие боли и дискомфорт. Появляются диспептические расстройства, свидетельствующие о нарушении секреторной функции органа. На УЗИ выявляются морфологические изменения. Вероятность осложнений вынашивания высока.
    • Тяжелая (терминальная, кахектическая). Заболевание обостряется более 4 раз в год. Болевой синдром постоянно выражен. Нарушается как секреторная, так и эндокринная функции органа, отмечаются тяжелые расстройства желудка и признаки сахарного диабета. В процесс вовлекаются соседние органы. Нормальное развитие беременности невозможно.

    Симптомы панкреатита при беременности

    Клинические проявления патологии зависят от особенностей течения и варианта. Острый панкреатит часто возникает внезапно во II-III триместрах в виде усиленных постоянных или спастических болей в эпигастрии или подреберье. Интенсивность боли может быть настолько выраженной, что женщина испытывает коллапс сосудов или болевой шок с потерей сознания, подавлением сердечно-сосудистой деятельности. Возможны тошнота, рвота, вздутие живота, напряжение брюшной стенки, гипертермия. Почти у половины больных наблюдается желтуха склеры и кожи. Во время беременности тяжелые безболезненные формы с шоком, головной болью, спутанностью сознания и другими неврологическими симптомами возникают чаще, чем вне гестационного периода.

    Рецидив хронического панкреатита обычно наблюдается в 1 триместре, сопровождается сильной тошнотой, рвотой, которые пациентка и акушер-гинеколог рассматривают как признаки раннего токсикоза. Сохранение клинических симптомов диспепсии после 12-й недели беременности часто свидетельствует о поражении поджелудочной железы. При классическом течении хронического панкреатита боль становится главным симптомом. Давящая или ноющая боль может постоянно беспокоить женщину или возникать после употребления жирной и жареной пищи. Иногда кажется приступообразным.

    Локализация боли соответствует области поражения органа: при разрушении головки железы боль ощущается в эпигастрии справа, в теле слева, в хвосте в левом подреберье. Характерным признаком панкреатита является поясничная боль, которая распространяется из-под мечевидного отростка по левой реберной дуге к позвоночнику. Боль может отдавать в левое плечо, лопатку, подвздошную область, реже в прекардиальную область. При нарушении секреции ферментов возникает диспепсия, появляется отвращение к полноте, плохой аппетит, повышенное слюноотделение, отрыжка, вздутие живота, диарея с обильным мягким стулом с характерным маслянистым блеском. Беременная женщина медленнее набирает вес.

    Осложнения

    В прошлом острое деструктивное воспаление поджелудочной железы считалось одним из самых серьезных гастроэнтерологических заболеваний с высоким уровнем материнской смертности, достигающей 37-38%. Перинатальная гибель плода наблюдалась в 11–37% беременностей с панкреатитом. Благодаря внедрению современных методов диагностики и лечения эти показатели снизились до 0,1-0,97% и 0,5-18% соответственно. В 5,4% случаев воспалительная деструкция рецидивирует на одном сроке беременности, в 6,6% — в течение трех месяцев после родов, в 22–30% патологический процесс приобретает хронический характер.

    Хотя при остром воспалении поджелудочной железы плод обычно не получает прямых повреждений, прогноз беременности ухудшается. У 20% заболевших произошли самопроизвольные выкидыши, у 16% — преждевременные роды. Основное осложнение в 3 триместре — диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром). К наиболее серьезным экстрагенитальным нарушениям относятся инфицирование воспаленных тканей, образование флегмоны забрюшинной ткани, развитие ферментативного перитонита, красных и псевдокистозных кровотечений, панкреатогенного и инфекционно-токсического шока.

    У 28% беременных с хроническими формами заболевания наблюдается выраженный ранний токсикоз продолжительностью до 16-17 недель. Во второй половине гестационного периода хроническая воспалительная деструкция поджелудочной железы существенно не ухудшает акушерский прогноз. Отдаленными последствиями хронического панкреатита, возникшего во время беременности, являются морфологические изменения органа с образованием псевдокист и кист, образование абсцессов, панкреатолитиаз, развитие тяжелого инсулинозависимого диабета, стеноз протока поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка из-за рубцово-воспалительные процессы и злокачественные опухоли.

    Диагностика

    По наблюдениям специалистов в области акушерства, панкреатит при беременности часто диагностируется несвоевременно или не распознается вовсе. Это связано с отменой симптомов при местном разрушении тканей поджелудочной железы или хроническом течении процесса. Для подтверждения диагноза женщинам с подозрением на панкреатит рекомендуются следующие методы обследования:

    • Анализ содержания ферментов поджелудочной железы. Когда клетки органов в крови повреждаются, активность липазы, общей и панкреатической амилазы увеличивается. Повышается концентрация альфа-амилазы в моче. Для острого и обострившегося хронического панкреатита характерно повышение уровня эластазы-1 в сыворотке крови.
    • УЗИ поджелудочной железы. О наличии активного процесса по данным УЗИ поджелудочной железы свидетельствует увеличение размеров органа, снижение эхогенности из-за отека тканей, неоднородность морфологической структуры, которая более выражена при хроническом панкреатите. При повреждении головы проток поджелудочной железы может расшириться.
    • Общий анализ крови. Изменения более показательны при остром процессе: наблюдается высокий лейкоцитоз с нейтрофилией, сдвиг количества лейкоцитов влево, значительное повышение СОЭ, повышение гематокрита. При хроническом панкреатите эти показатели несколько увеличиваются и менее информативны.
    • Биохимический анализ крови. Поражение островкового аппарата поджелудочной железы при активном разрушении органа проявляется снижением толерантности к глюкозе и, в тяжелых случаях, гипергликемией. Для панкреатита типичны снижение уровня кальция в крови, гипопротеинемия и диспротеинемия.

    Для выявления недостаточности внешнесекреторной функции дополнительно назначается копрологическое исследование. Эти копрограммы подтверждают снижение перевариваемости сока двенадцатиперстной кишки. Рентгенологические методы (дуоденография при гипотонии) используются очень редко из-за возможного вредного воздействия на плод. Панкреатит отличается от преэклампсии, нормально локализованной преждевременной отслойки плаценты, HELLP-синдрома, гестационного холестаза, острого ожирения печени беременных, аппендицита, холецистита, кишечной непроходимости, холелитиаза, рака поджелудочной железы, нефроликонефрита и сердечного нефролитиаза. Помимо гастроэнтеролога, пациента консультируют терапевт, абдоминальный хирург, гепатолог, уролог, кардиолог, эндокринолог, онколог при наличии показаний.

    Лечение панкреатита при беременности

    При разработке акушерской тактики учитывают особенности течения болезни у конкретного пациента. Женщинам со стойкой ремиссией, сохраненной секрецией при отсутствии осложнений (панкреатогенный диабет и др.) Рекомендуется динамическое наблюдение, периодические осмотры у гастроэнтеролога, коррекция диеты с ограничением количества острого, жирного, жареного и полный отказ от алкоголя. При назначении препаратов для лечения сопутствующих недугов следует учитывать их возможное панкреатотоксическое действие. Острый панкреатит, развившийся до 12-й недели беременности, является показанием для его прерывания, а при сроке беременности от 36 недель и до ранних родов.

    Больной активным панкреатитом госпитализирован в хирургический стационар. Основные терапевтические задачи — снять боль, воспаление, восстановить секреторные функции органа, снять интоксикацию и предотвратить возможные осложнения. Важным этапом лечения является обеспечение функционального покоя поврежденной железы: для подавления секреции панкреатического сока на 3-7 дней (с учетом тяжести воспаления) соблюдается режим голода и жажды с парентеральной нутритивной поддержкой, содержимое желудка аспирируют каждые 4-6 часов через назогастральный зонд и локальное переохлаждение эпигастральной области. В схему медикаментозной терапии входят:

    • Блокаторы желудочной секреции. Препараты закрепляют действие созданного функционального покоя поджелудочной железы. Уменьшение объема секретируемого желудочного сока сопровождается снижением активности панкреатического секрета, что позволяет локализовать повреждение и предотвратить дальнейший аутолиз органа.
    • Антиферментные препараты. Антипротеолитические препараты позволяют инактивировать ферменты поджелудочной железы, разрушающие ткань железы. Наиболее эффективен, когда процесс активен. При хронических вариантах заболевания предпочтительны препараты с метаболическим действием, избирательно подавляющие трипсин.
    • Анальгетики. Для устранения боли назначают нестероидные противовоспалительные и спазмолитические препараты. В самых сложных случаях используются глюкокортикостероиды. При сильной боли и признаках панкреатогенного шока возможна эпидуральная анестезия мепивакаином и бупренорфином.
    • Детокс-препараты. Поскольку активный панкреатит сопровождается массивным разрушением тканей, у беременных может развиться тяжелый интоксикационный синдром. Для удаления токсичных метаболитов применяют инфузионную терапию с капельным введением кристаллоидных и коллоидных растворов.

    Для профилактики инфицирования очагов некроза возможно назначение профилактических антибиотиков, не имеющих противопоказаний к применению при беременности. В тяжелых случаях панкреатита по показаниям восполняется объем циркулирующей крови, под контролем диуреза корректируются нарушения водно-электролитного обмена, применяются антиагреганты. После купирования активного процесса при наличии функциональной органной недостаточности проводится заместительная терапия полиферментными препаратами.

    Для предотвращения инфекционных осложнений пациентке рекомендуется родоразрешение через естественные родовые пути с адекватным обезболиванием (обычно с эпидуральной анестезией). Из-за значительного риска инфицирования кесарево сечение проводят в исключительных случаях по акушерским показаниям. При неэффективности консервативной терапии показаны усиление деструкции железы, распространение воспалительного процесса на забрюшинную ткань и брюшину, санирующие и дренирующие вмешательства, панкреатодуоденальная резекция. Беременность обычно завершается в 3-м триместре перед операцией на брюшной полости с хирургическими родами для сохранения жизни ребенка.

    Прогноз и профилактика

    Исход беременности при хроническом течении панкреатита зависит от стадии заболевания. При стойкой ремиссии прогноз благоприятный. Частые обострения, высокая активность процесса увеличивают риск развития осложнений. При планировании беременности пациенткам с установленным диагнозом следует учитывать рекомендации гастроэнтеролога. В профилактических целях женщинам с желудочно-кишечными заболеваниями и гиперлипидемией рекомендуется заблаговременно записаться в женскую консультацию, диету с ограничением содержания животного жира и отказом от никотина и алкоголя. При необходимости проводится фармакологическая коррекция уровня липопротеидов сыворотки крови.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть