Осложнения при приеме КОК

Осложнения при приеме КОК

Осложнениями при приеме КОК являются нежелательные или опасные побочные эффекты, возникающие при применении гормональных контрацептивов. Они проявляются эмоциональной лабильностью, головной болью, мастодинией, лейкореей, желудочно-кишечными расстройствами, зудом в области половых органов, гиперпигментацией, признаками вирилизации, обострением ряда хронических заболеваний. Диагностируется путем исследования состояния гемостаза, обмена пигментов, ферментных систем инструментальными методами (УЗИ, КТ, МРТ, рентгенография, эндоскопия). В лечении используется выжидательная тактика, корректируются рецепты, отменяются лекарства, лечатся неотложные состояния.

    Общие сведения

    КОК (комбинированные пероральные контрацептивы) — эффективные и безопасные препараты для предотвращения нежелательной беременности. Их защитный эффект основан на подавлении секреции гонадотропинов, прекращении овуляции, повышении вязкости цервикальной слизи, регрессе эндометрия и снижении сократительной активности маточных труб. Частота побочных эффектов при применении эстроген-прогестиновых препаратов в первые месяцы их приема составляет 10-40%, в последующем — не более 5-10%. По данным наблюдений, угроза здоровью женщин, принимающих КОК, в 10 раз ниже, чем при беременности, родах и аборте. Несмотря на то, что риск незапланированной беременности из-за недостаточной эффективности гормональных противозачаточных средств не превышает 0,1%, в России этот метод контрацепции используют не более 25% женщин из-за опасений осложнений, и в последние годы этот показатель существенно снизился имеет тенденцию к снижению.

    Осложнения при приеме КОК

    Осложнения при приеме КОК

    Причины

    Побочные эффекты КОК имеют полиэтиологическую основу. Их наличие и выраженность во многом зависят от индивидуальных особенностей женщины: конституциональной предрасположенности, возраста, состояния здоровья. По мнению специалистов в области практической гинекологии, основными причинами осложнений при приеме гормональной контрацепции являются:

    • Механизм действия компонентов КОК. Рецепторы эстрогена и прогестина, входящие в состав пероральных контрацептивов, обнаруживаются не только в репродуктивных органах и в области гипоталамуса и гипофиза. Они находятся в разных тканях, функционирование которых изменяется при гормональной стимуляции. Таким образом, при дисбалансе гормонов, преходящих или стойких полиорганных нарушениях можно отметить временную или постоянную функциональную недостаточность различных органов и систем.
    • Наличие явной и скрытой патологии. Существует ряд относительных и абсолютных противопоказаний к назначению КОК. Использование противозачаточных средств может проявляться врожденной тромбофилией, недиагностированным заболеванием печени, вызывать осложнения и ухудшать прогноз при ИБС, артериальной гипертензии, ангиопатиях, осложненных заболеваниях клапанного аппарата сердца, злокачественных новообразованиях, тромбозах глубоких вен, сахарном диабете с осложнениями, печени и болезни почек.
    • Индивидуальная чувствительность. Унаследованные и приобретенные особенности иммунной и ферментативной систем, вредные привычки могут повышать восприимчивость женского организма к действию основных компонентов КОК, а также вызывать атипичную реакцию. Аллергическая реакция может возникнуть на любое вещество, входящее в состав противозачаточных средств. Риск непереносимости лекарств увеличивается при ожирении III-IV степени, курении более 15 сигарет в день, употреблении некоторых лекарств.

    Патогенез

    Механизм развития осложнений при приеме КОК связан с гормональным действием эстрогенов и прогестинов, а также с нарушением эстроген-прогестинового баланса у конкретного пациента. По наблюдениям акушеров-гинекологов, большинство нежелательных проявлений у женщин, принимающих пероральные контрацептивы, вызвано влиянием эстрогенов, вводимых в состав КОК для контроля менструальной функции. Этинилэстрадиол оказывает прокоагулянтное действие (увеличивает свертываемость крови), способствует выработке альдостерона, под действием которого в организме задерживаются натрий и вода, что сопровождается обратимым повышением артериального давления, набором веса. Стимулирующее действие эстрогенов на молочные железы часто проявляется мастодинией, на слизистой оболочке влагалища — увеличением выделений из влагалища, на коже — стимуляцией меланоцитов и появлением гиперпигментации.

    В патогенезе осложнений гормональной контрацепции прогестагены также играют роль. Они оказывают расслабляющее действие на гладкомышечные мышцы, что приводит к запорам, вздутию живота и нарушению оттока желчи. Андрогенная активность производных 19-норестерона, входящих в состав КОК 1 поколения, проявляется стимуляцией анаболических процессов, появлением признаков вирилизации. Конкурентное взаимодействие прогестагенов с рецепторами глюкокортикоидов приводит к развитию инсулинорезистентности, усилению синтеза триглицеридов и желчных кислот, что увеличивает вероятность ожирения. Из-за подавления эстроген-индуцированной пролиферации и карнификации вагинального эпителия можно прервать биоценоз влагалища и заселить слизистую оболочку кандидозом. В атипичных случаях угнетение секреции гонадотропинов гестагенами и ановуляция может быть стойким и сохраняться после отмены препарата.

    Ряд осложнений приема КОК обусловлен недостаточным действием гормонов из-за низкой дозировки из-за неправильного выбора препарата, потери таблеток, нарушения всасывания при рвоте и диарее, инактивации из-за взаимодействия с некоторыми антибактериальными, противосудорожными и адреноблокирующими средствами. В таких случаях нарушается созревание эндометрия, чаще наблюдаются мажущие выделения или прорывные кровотечения, усиление менструальной реакции. Патологические процессы, протекающие в органах-мишенях, обычно усугубляют выраженность побочных эффектов противозачаточной гормональной терапии. Компоненты КОК также способны увеличивать пролиферацию гормоночувствительных раковых клеток.

    Классификация

    Для систематизации осложнений при применении пероральных контрацептивов используются критерии по времени возникновения побочных эффектов, механизму развития, стойкости и характеру нарушений. Нарушения, возникающие в течение первых 3 месяцев использования КОК, называются ранними нарушениями. Обычно они временны и адаптивны по своей природе. Поздние осложнения, связанные с органическими изменениями, выявляются через 3-6 месяцев применения контрацепции. Последствия применения гормональных контрацептивов, сохраняющиеся после их отмены, считаются отдаленными. По механизму развития различают эстроген-зависимые и гестагензависимые осложнения. Для выбора оптимальной лечебной тактики нежелательные последствия приема КОК желательно разделить на следующие группы:

    • Общеклинические расстройства. Они представлены функциональными и органическими нарушениями, возникающими в результате системного действия эстрогенов и прогестинов. Они включают широкий спектр осложнений, от легких вегетативных и эмоциональных нарушений до тяжелой декомпенсации сопутствующих заболеваний.
    • Нарушения менструальной функции. Обычно вызвано недостаточной или повышенной дозой гормональных компонентов КОК или атипичной реакцией на противозачаточные средства. Они проявляются в виде межменструальных кровянистых выделений или «прорывных» кровотечений, усиления менструальной реакции, аменореи.

    Симптомы осложнений КОК

    В первые три месяца применения гормональных контрацептивов женщина может жаловаться на головную боль, головокружение, повышенную раздражительность, плохое настроение, боль и застой в молочных железах, отеки, межменструальные кровотечения, тошноту, рвоту, отеки, задержку стула, гиперпигментацию кожные покровы (хлоазма), зуд во влагалище, лейкорея, которые в большинстве случаев проходят самостоятельно. Прием КОК второго поколения часто сопровождается андрогенными эффектами: повышенная сальность кожи, угри, гирсутизм, прибавка в весе на 4,5 кг и более.

    Стойкие нарушения со стороны пищеварительной системы, кожные проявления, эмоциональные расстройства, астения, снижение либидо, сохраняющееся более 3 месяцев, задержка или отсутствие менструальной реакции обычно отмечаются ошибками в подборе дозировки, повышенной индивидуальной чувствительностью и наличием сопутствующей болезни. У 2% женщин, применявших эстроген-прогестагенные препараты, ановуляция и аменорея, приводящие к бесплодию, сохраняются после прекращения контрацепции. Некоторые клинические симптомы указывают на декомпенсацию соматической патологии. При застое желчи, спровоцированном пероральными контрацептивами, пациент испытывает стойкий зуд, могут появиться ссадины и пожелтение кожных покровов.

    Наиболее тяжелыми последствиями применения КОК являются острые тромбоэмболические нарушения, требующие неотложной медицинской помощи. Тромбоэмболия легочной артерии характеризуется внезапным появлением одышки, кровохарканья. При закупорке сосудов брюшной полости женщина испытывает сильные продолжительные боли в животе. Повреждение артерий сетчатки сопровождается внезапным ухудшением или потерей зрения. Нарушение проходимости артерий и вен конечностей проявляется односторонней болью в паху, икроножной мышце, онемением, мышечной слабостью. Острые формы поражения сердца и сосудов головного мозга — инфаркт миокарда и инсульт с соответствующими клиническими симптомами.

    Диагностика

    Основными задачами диагностического этапа при подозрении на развитие осложнений у женщины, принимающей КОК, являются оценка характера поражения органов, исключение заболеваний со схожими клиническими симптомами. При составлении схемы обследования учитывается характер клинических проявлений, свидетельствующих об общей реакции на введение гормонов или поражение конкретного органа. Рекомендуемые методы диагностического скрининга:

    • УЗИ органов малого таза. Гинекологическое УЗИ показано при нарушениях менструальной функции, нарушениях выделений из влагалища. Он позволяет оценить состояние репродуктивных органов, выявить беременность, некоторые заболевания (подслизистая миома, рак эндометрия, полипы слизистой оболочки матки и др.). При необходимости к УЗИ добавляют КТ, МРТ, кольпоскопию, цервикоскопию, гистероскопию, диагностическую лапароскопию, мазок мазка, другие инструментальные и лабораторные гинекологические исследования.
    • Оценка системы гемостаза. Его проводят при обнаружении признаков возможных тромбоэмболических осложнений. Как сосудисто-тромбоцитарная единица, так и коагуляционная единица системы свертывания крови реагируют на прием КОК, в то время как активность агрегации часто увеличивается от цикла к циклу приема лекарственного средства. О наличии угрожающих нарушений свидетельствует снижение активности антитромбина-III до 50-60% и ниже, увеличение агрегации тромбоцитов до 50%, повышение концентрации продуктов деградации фибрина (FDP) в плазме до 8 -10 мгкв / мл или более.
    • Изучение обмена пигментов и ферментов. Изменения биохимических показателей характерны для декомпенсации патологии печени (холестаз, хронический персистирующий гепатит, дискинезия желчевыводящих путей), спровоцированной приемом КОК. В крови повышается уровень желчных кислот, прямого билирубина. Возможно повышение активности щелочной фосфатазы, трансаминаз (АЛТ, АСТ). Лабораторные исследования можно дополнить УЗИ печени и желчного пузыря, холедохоскопией, эндосонографией желчевыводящих путей.
    • Нормальная маммография. Его проводят при стойких недугах мастодинии, которые не проходят самостоятельно через 3 месяца после начала приема КОК. Рентгенологическое исследование молочных желез обеспечивает своевременное выявление рака груди, который может прогрессировать до контрацепции с эстроген-прогестагенными средствами. При определении признаков опухолевых процессов дополнительно назначают таргетную маммографию, дуттографию, биопсию груди, анализ на онкомаркер СА 15-3 и другие исследования.

    Побочные эффекты пероральных контрацептивов дифференцируют от воспалительных и опухолевых заболеваний женских половых органов, вторичной аменореи другого происхождения, патологии печени, желчевыводящих путей, артериальных и венозных тромбоэмболических нарушений, гипертонии, мигрени и других патологических состояний со схожими симптомами. К осмотру женщины могут быть привлечены эндокринолог, гастроэнтеролог, гепатолог, флеболог, невропатолог, маммолог, офтальмолог, пульмонолог, онколог, сосудистый хирург.

    Лечение осложнений КОК

    Патологические эффекты, вызванные приемом КОК, у большинства пациентов исчезают самостоятельно на фоне дальнейшего применения или отмены препарата. Иногда для исправления нарушений требуется назначение медикаментозной терапии и даже оказание хирургической помощи. При ведении пациентов с осложнениями гормональной контрацепции используются следующие терапевтические подходы:

    • Тактика ожидания. Обычно за 3 месяца организм женщины полностью адаптируется к приему КОК. Если тяжесть первых неспецифических недугов значительно ухудшает качество жизни пациента, для их коррекции могут использоваться симптоматические средства: седативные средства на травах, легкие слабительные, желчегонные растительные препараты и мочегонные средства.
    • Замена препарата. Пересмотр рецептов оправдан при нарушении менструального цикла. Такие осложнения обычно наблюдаются при недостаточном или чрезмерном воздействии гормональных компонентов орального контрацептива. Оптимальное решение — использовать препарат другого поколения. Подобный подход рекомендуется при выявлении андрогенных осложнений.
    • Отмена COC. Наличие стойких поздних осложнений, явный глюкокортикоидный эффект, декомпенсация соматических заболеваний и развитие онкологических патологий — причины прекращения приема пероральных контрацептивов и выбора альтернативного метода контрацепции. В этих случаях к лечению возникших осложнений привлекаются специализированные специалисты.
    • Как справиться с нештатными ситуациями. Возникновение тяжелых соматических нарушений, в основном связанных с тромбоэмболическими нарушениями, требует немедленного назначения интенсивной терапии и, в некоторых случаях, хирургических вмешательств (удаление тромбов, сосудистого стента). Выбор схемы лечения определяется видом острой патологии.

    Прогноз и профилактика

    При большинстве ранних и некоторых поздних осложнениях применения КОК, не связанных с развитием неотложных состояний, прогноз благоприятный. Перед назначением гормональной контрацепции женщина тщательно обследуется с профилактической целью на предмет выявления противопоказаний. На основании полученных данных пациенту присвоен соответствующий класс безопасности. Оральные контрацептивы женщинам группы К1 (1 класс безопасности) назначают без ограничений. Для класса безопасности 2 (К2) метод приемлем, его преимущества перевешивают потенциальные риски. Пациентам группы К3 (3-й класс безопасности) эстроген-прогестагенные препараты рекомендуются только в том случае, если другие методы защиты недоступны или неприемлемы. Отнесение к 4-му классу безопасности (К4) является противопоказанием к применению КОК. Для снижения риска возможных осложнений предпочтение отдается микро- и малодозированным препаратам 2-4 поколений.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть