Многоплодная беременность

Многоплодная беременность

Многоплодная беременность — это вынашивание двух и более плодов беременной женщиной. От синглтона отличается более быстрым увеличением объема живота (начиная со 2 триместра беременности), ускоренным набором веса, приподнятым положением дна матки, интенсивным движением в разных отделах матки, пальпацией многих мелкие части, 3 и более части, появление специфических внешних признаков (борозды между двойней на передней брюшной стенке, седловидная форма матки). Его диагностируют с помощью УЗИ, определения уровня АФП, ХГЧ. В сопровождении требует более внимательного наблюдения. Чаще всего это заканчивается оперативной доставкой.

    Общие сведения

    Частота многоплодных беременностей в разных регионах колеблется от 1 до 2%, в то время как распространенность монозиготных близнецов остается относительно стабильной (0,35-0,5%) и имеет тенденцию к увеличению распространенности дизиготных близнецов, что связано с более частым использованием репродуктивных технологий технологии (ЭКО, индукция зачатия). За последние 20 лет множественные беременности в развитых странах регистрировались вдвое чаще (1:50 против 1: 101 на рубеже прошлого века). Рождаемость двойней составляет 1 на 87 родов, тройней — 1 на 6 400, четырех и более плодов — 1 на 51 000).

    Многоплодная беременность

    Многоплодная беременность

    Причины многоплодия

    Развитие двух и более плодов в матке является результатом оплодотворения нескольких яиц или деления эмбриона на ранних стадиях развития (обычно на стадиях зиготы, морулы, бластулы). Причины возникновения многоплодной монозиготной беременности еще недостаточно изучены. Братские вынашивания, по наблюдениям специалистов в области акушерства, связаны с влиянием следующих факторов:

    • Применение современных репродуктивных технологий. В 30% случаев многоплодная беременность является следствием экстракорпорального оплодотворения с переносом эмбрионов, в 20-40% — назначения менопаузального гонадотропина человека, в 5-13% — применения других стимуляторов овуляции. Медикаментозная стимуляция ткани яичника часто вызывает созревание и выход нескольких яйцеклеток из яичника. Экстракорпоральное оплодотворение изначально основано на идее суперовуляции с оплодотворением нескольких зрелых яйцеклеток и трансплантацией 2-6 плодных яиц в матку.
    • Множественная самопроизвольная овуляция. До 1% многоплодных беременностей связаны с созреванием нескольких яиц в яичнике. Спонтанная овуляция часто происходит после отмены КОК: если зачатие происходит в течение месяца после окончания приема гормональных контрацептивов, вероятность развития многоплодных родов увеличивается в 2 раза. Выделение нескольких зрелых яиц возможно у пациентов старше 35 лет, женщин с повышенным уровнем гонадотропинов гипофиза. Зачатие второго ребенка в том же овуляторном цикле называется суперфекундацией.
    • Наследственная предрасположенность. Близнецы чаще всего рождаются у представителей негроидной расы, от женщин, перенесших многоплодную беременность, принадлежащих самим двойняшкам или имеющих таких родственников. В ходе генетических исследований были выявлены участки ДНК, ответственные за развитие многоплодной беременности. Поскольку в большинстве случаев они связаны с Х-хромосомой, склонность к множественному зачатию обычно передается по женской линии, хотя носитель гена-самец также может передать его дочерям.

    У некоторых пациенток овуляция сохраняется и после беременности, поэтому при незащищенном половом акте возможна суперфетация — оплодотворение яйцеклетки из следующего овуляторного цикла. Вероятность возникновения множественной дизиготной беременности увеличивается у пациенток с отклонениями в развитии репродуктивных органов (двурогая или седловидная матка, наличие внутриматочной перегородки). В этих случаях двум оплодотворенным яйцеклеткам легче висеть в эндометрии, не конкурируя друг с другом. Риск множественного зачатия увеличивается в 10-20 раз у женщин, получавших химиотерапию и лучевую терапию по поводу лимфогранулематоза, что, вероятно, связано с суперовуляцией при восстановлении менструальной функции.

    Патогенез

    Механизм развития многоплодной беременности зависит от ее варианта. При вынашивании разнояйцевых близнецов каждая из зигот развивается независимо и имплантируется отдельно в стенку матки, образуя собственную плаценту и оболочки плода. Если многоплодная беременность является монозиготной, время деления оплодотворенной яйцеклетки играет важную роль в ее развитии. При раздвоении зиготы в течение 0-72 часов после зачатия плацента такая же, как у разнояйцевых близнецов — бикорионно-биамниальная. Такой вариант многоплодной монозиготной беременности наблюдается в четверти случаев.

    У 70% беременных деление эмбриона происходит на 4-8 день гестации после гнездования и образования хориона, в результате каждый из плодов имеет свои оболочки, но развивается на общем хорионическом участке. В 5% случаев монозиготных беременностей эмбрион делится после образования хориона и амниона (на 9-13 сутки). В результате плоды растут в общей оболочке и питаются одной плацентой. Дробление эмбриона после 13-го дня развития обычно неполное (сиамские или сиамские близнецы). В редких случаях в матке одновременно развиваются однояйцевые и дизиготные близнецы.

    Классификация

    Систематизация форм многоплодной беременности проводится с учетом критериев зиготности и типа плаценты. Такой подход позволяет наиболее полно оценить возможные факторы риска и разработать оптимальную тактику ведения беременности. В зависимости от количества оплодотворенных яйцеклеток, из которых стали развиваться близнецы, акушеры-гинекологи различают:

    • Дизиготные беременности. Наблюдается в 2/3 случаев близнецов-носителей. Они возникают в результате оплодотворения нескольких яйцеклеток разными сперматозоидами. Каждый из близнецов имеет собственный генетический материал и развивается независимо. Дизиготные близнецы либо одного пола, либо гетеросексуальны. Впоследствии у детей заметны отличия во внешности.
    • Монозиготные (монозиготные) беременности. Они развиваются в 1/3 случаев многоплодной беременности из-за раннего отделения оплодотворенного ооцита от сперматозоида. Генетический материал близнецов идентичен, поэтому они всегда одного пола, имеют одинаковую группу крови и похожи друг на друга. Строение оболочек зависит от времени дробления зародыша.

    По типу хорионичности различают бикорионно-бианниальную и монохорионную плацентации, наблюдаемые соответственно в 80% и 20% многоплодных беременностей. Две плаценты можно разделить (если между имплантированными эмбрионами есть расстояние) и соединить (когда у соседних имплантированных эмбрионов образуется общая децидуальная оболочка). Все дизиготные беременности бикорионно-биамниальные. При монохориальной беременности плод имеет единственную плаценту. Эта многоплодная беременность бывает монохорионно-биамниальной (с отдельными мембранами каждого эмбриона) и монохорионно-моноамниальной (с общим амнионом).

    Симптомы многоплодия

    В первом триместре гестационного периода патогномоничные признаки, свидетельствующие о наличии в матке нескольких плодов, обычно не определяются. Начиная с середины второго триместра, женщина часто замечает быстрое (внезапное) увеличение объема живота и значительную прибавку в весе, превышающую гестационную норму. На более поздних стадиях движения могут ощущаться одновременно в разных отделах матки, при пальпации выявляются 3 и более крупных части плода (головки, концы таза), хорошо прощупываются руки и ноги в разных точках живота. В третьем триместре на брюшной стенке может появиться продольная, косая или поперечная борозда между плодами. Иногда форма растущей матки становится седловидной с выступающими углами и глубоким дном.

    Осложнения

    Из-за частого осложненного течения многоплодные беременности относятся к категории патологических. Чаще всего осложняется у первородящих при индуцированном зачатии: в 1 триместре нарушения выявляются у 94% беременных, во 2 — у 69%, в 3 — почти у всех наблюдаемых. При беременности двойней более выражен ранний токсикоз, из-за ускоренного потребления запасов железа анемия возникает раньше и быстрее нарастает, чаще диагностируется гестоз, в том числе преэклампсия и эклампсия, гестационный диабет и гипертония, холестаз беременных, пиелонефрит, запор , варикозное расширение вен.

    Близнецы — значительный фактор риска преждевременного прерывания беременности. Риск выкидыша при многоплодной беременности увеличивается вдвое. Из-за чрезмерного удлинения стенки матки и возникновения истмико-цервикальной недостаточности у 37-50% пациенток схватки начинаются раньше: при вынашивании двойни роды обычно наступают в 35-36 недель, тройни — в 33а, четверных — в 29 В 25% случаев происходит преждевременный разрыв плодных оболочек и излияние околоплодных вод, после чего может выпасть пуповина и мелкие части плода. Чаще происходит преждевременное отслаивание плаценты, нарушается сократительная деятельность миометрия, повреждаются мягкие ткани родовых путей. Кровотечение возникает у 20% послеродовых. Возможна субинволюция матки после родов.

    5-8% многоплодных беременностей осложняются гидроамнионом (многоводием), риск образования менингеального прикрепления и предлежания пуповины увеличивается в 7-8 раз, перекручивание пуповины выявляется у 25% плодов. Задержка внутриутробного развития определяется у 70% близнецов. Из-за более частого развития плацентарной недостаточности и преждевременных родов более 55% малышей рождаются с массой тела до 2500 г, перинатальная заболеваемость и смертность утраиваются. В 5,5% беременностей плод располагается продольно-поперечно, в 0,5% — поперечно. Быстрое послеродовое сокращение матки облегчает переход оставшейся двойни из продольного положения в поперечное.

    У новорожденных чаще всего выявляются врожденные пороки (спайки между ними, последствия синдрома акардии, гидроцефалия, пороки сердца, асимметричный череп, деформированные стопы, вывих бедра и др.), Респираторный дистресс-синдром, некротический энтероколит, септические расстройства, возникают внутричерепные гематомы, в 6-7 раз увеличивается заболеваемость церебральным параличом. Специфические последствия многоплодной беременности — синдром переливания крови плода, сокращение одной из близнецов, переплетение пуповины с общим амнионом, сращение (столкновение) при родах.

    Диагностика

    Использование современных методов скринингового исследования при постановке на учет пациентки в женской консультации позволяет вовремя диагностировать многоплодие даже на ранних сроках беременности. Наиболее информативными методами предположения и подтверждения того, что женщина вынашивает более одного ребенка, являются:

    • Ультразвук. Ультразвуковое исследование — золотой стандарт диагностики многоплодной беременности. С помощью УЗИ на ранних сроках можно идентифицировать несколько плодов, определить характеристики плаценты. Последующее ультразвуковое обследование в 1, 2, 3 триместре обеспечивает адекватный контроль во время беременности и позволяет своевременно выявить возможные осложнения.
    • Определение уровней ХГ и АФП. Хорионический гонадотропин и альфа-фетопротеин — специфические гестационные маркеры. Поскольку АФП вырабатывается печенью и желудочно-кишечным трактом развивающегося ребенка, а ХГЧ вырабатывается мембранами, у беременных женщин, вынашивающих близнецов, концентрация этих гормонов в крови увеличивается в 4 или более раз, чем при одноплодной беременности.

    В качестве дополнительных методов обследования рекомендуется клиническое исследование крови и мочи для диагностики возможных осложнений, фетометрия и фонокардиография, обеспечивающие контроль развития двойни, цервикометрия, позволяющая своевременно выявить истмико-цервикальную недостаточность. Хотя в 99,3% случаев многоплодие определяется на УЗИ, в некоторых случаях может потребоваться дифференциальная диагностика с гидроамниозом, крупным плодом, миомой матки, кистозным заносом. При наличии показаний пациентка консультируется у онколога-гинеколога, неонатолога.

    Ведение многоплодной беременности

    Учитывая высокую вероятность осложненного течения, пациенткам с многоплодной беременностью рекомендуется соблюдать щадящий режим (ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок, полноценный сон и дневной отдых), специальную диету для удовлетворения повышенной потребности в белках, углеводах, жирах, витамины и микроэлементы, динамическое наблюдение для оценки состояния женщин и детей. Особое внимание уделяется профилактике анемии, ранней диагностике сердечно-сосудистых и почечных патологий, нарушениям гемостаза. При выявлении гестоза и других осложнений предпочтительна госпитализация в акушерский стационар. Беременная с неосложненной многоплодной беременностью отправляется в родильный дом за 2-3 недели до предполагаемых родов, при рождении трех и более плодов — за 4 недели, при монохориальной плацентации — на 26-27 неделе. При выборе способа родоразрешения учитывается наличие осложнений, количество близнецов, их размер и расположение в матке. Для прерывания беременности могут быть рекомендованы:

    • Естественные роды. Хотя многоплодная беременность не является прямым показанием для кесарева сечения, роды через родовые пути при беременности двойней менее распространены, чем при одноплодной беременности. Естественные роды возможны при наличии двойни, когда близнецы находятся в продольном положении и головном предлежании. При нормальных темпах развития плода рекомендуется вызвать роды на 37 неделе.
    • Оперативная доставка. Кесарево сечение обычно выполняется при вынашивании крупных или сиамских близнецов, более двух плодов, недоступности родовых путей после 37 недель беременности, тазового предлежания первого близнеца, поперечного положения первого или обоих плодов, гипоксии. Неотложная операция проводится при внезапной угрозе матери или плоду (разрыв плаценты и т.д.).

    По показаниям при беременности пациенткам могут быть выполнены операции по устранению или коррекции фетально-трансфузионного синдрома (амниоредукция, эндоскопическая лазеркоагуляция анастомотических сосудов плаценты, септостомия, в исключительных случаях — выборочная эвтаназия донорского плода). В случае естественных родов после появления первого близнеца иногда разрешается произвести внешнее вращение на голове оставшегося ребенка под контролем УЗИ. При многоплодных родах необходимы меры по предотвращению послеродовой кровопотери.

    Прогноз и профилактика

    Риск осложнений и исход многоплодной беременности определяется ее хорионичностью. Хотя прогноз все еще менее благоприятен, чем при одноплодной беременности, наибольшее количество осложнений и перинатальных потерь происходит при многоплодной монохориальной беременности. На сегодняшний день не предложено эффективных мер профилактики множественного зачатия. Для предотвращения возможных осложнений рекомендуется ранняя регистрация и регулярное наблюдение у акушера-гинеколога, сбалансированное питание, витаминизация, более частый отдых в боковом положении.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть