Миома матки при беременности

Миома матки при беременности

Миома матки при беременности — это доброкачественное образование миометрия, которое возникло до наступления беременности и может осложнить ее течение. У большинства пациентов клинические симптомы отсутствуют. При крупных новообразованиях заболевание может проявляться тяжестью внизу живота, запорами, учащением дефекации и мочеиспускания, отеками ног и половых органов. Поставлен диагноз на УЗИ матки. Для консервативного лечения миоматозных узлов используются спазмолитики, токолитики, антиагреганты. По показаниям может быть выполнена консервативная миомэктомия.

    Общие сведения

    Миома матки определяется у 0,2-6% беременных, при этом более 2/3 пациенток старше 30 лет, у половины из них это первая беременность. В последние годы наблюдается омоложение болезни, все чаще обнаруживаются опухоли миометрия у пациентов в возрасте 27-29 лет. Большинство молодых пациентов имеют отягощенную наследственность, согласно исследованиям, если у женщины диагностировали миому в позднем репродуктивном возрасте или в пременопаузе, ее дочь обычно заболевает на 10-15 лет раньше. В 10-40% случаев течение вынашивания и родов при наличии миоматозных лимфоузлов осложняется, в тяжелых случаях возможна потеря плода и матки.

    Миома матки при беременности

    Миома матки при беременности

    Причины

    Специалисты в области гинекологии предлагают ряд теорий образования миомных узлов, но на сегодняшний день причины развития миомы у небеременных и беременных продолжают выясняться. По мнению многих авторов, предрасполагающими факторами к возникновению опухолевых процессов в миометрии независимо от наличия гестации являются:

    • Дисгормональные расстройства. Нарушение баланса половых гормонов наблюдается при заболеваниях яичников (хронический оофорит, аднексит, кисты, эндометриоз), нарушениях гипоталамо-гипофизарной регуляции, эндокринных патологиях (сахарный диабет, гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит, заболевания надпочечников), избыточном весе.
    • Посттравматические изменения волокон миометрия. У пациентов, ранее перенесших аборты, диагностические выскабливания, операции на матке и другие инвазивные процедуры, возможно повышение пролиферативной активности клеток мышечного слоя. Преобладание процессов регенерации над апоптозом способствует образованию гладкомышечных узлов (миом).
    • Отягощенное наследие. Показана роль генетических мутаций в развитии болезни. Хромосомные аберрации выявляются у 30-73% пациентов. Миоматоз чаще всего встречается при точечных аберрациях генов ESR1, ESR2, при которых изменяется чувствительность рецепторов эстрогена и MED12, что влияет на синтез белка, регулирующего активность других генов.

    Дополнительным фактором риска у беременных является изменение уровня половых гормонов в местном кровотоке матки, направленное на поддержание беременности. По наблюдениям, в первые 8 недель беременности гиперплазия и гипертрофия клеток миометрия увеличиваются, что сопровождается ростом опухоли. Определенную роль могут играть центральные нарушения нейрогуморальной регуляции, связанные с психологической реакцией на беременность и более выраженные у тревожно-подозрительных женщин.

    Патогенез

    Ключевым звеном образования и роста миомы матки при беременности является нарушение процессов сопутствующей пролиферации, апоптоза и ангиогенеза. Согласно наиболее распространенной теории, повышенная экспрессия рецепторов миоцитов к эстрогенам (ER-α и ER-β) в первые недели беременности стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток, которые начинают формировать микроскопически и макроскопически определяемые узелки. Дальнейший рост опухоли в меньшей степени зависит от гормональной стимуляции и регулируется собственными аутокринопаракринными механизмами. Важной особенностью патогенеза миомы у беременных и возможных осложнений заболевания является подавление клеточной гиперплазии узлов и ускоренное разрушение мышечных клеток в их центральной зоне, начиная с восьмой недели беременности. Объем новообразования может оставаться прежним из-за отека, вызванного нарушением лимфо- и гемодинамики.

    При размещении плаценты на большом интрамуральном новообразовании патологические процессы при беременности протекают не только в фиброзных тканях, но и в субплацентарном ложе. Меньше извилистость и укорочение спиральных сосудов, уменьшение количества анастомозов, увеличение объема межворсинчатого фибриноида. Ворсинки частично перестают развиваться и остаются патологически незрелыми. Компенсаторные механизмы представлены нарастанием ангиоматоза терминальных ворсинок, увеличением количества синцитиальных почек. Возможны тромбоз и инфаркт плацентарного ложа, гипоплазия плаценты с развитием фетоплацентарной недостаточности. Утончение миометриального слоя между децидуальной оболочкой и центростремительной миомой увеличивает вероятность истинного внутреннего роста ворсинок хориона в стенке матки.

    Классификация

    При беременности формы миомы матки обычно систематизируют с учетом локализации узла, его расположения в мышечном слое, особенностей основания субсерозных и подслизистых опухолей, количества и размеров новообразований. Именно эти факторы больше всего влияют на развитие вынашивания и риск осложнений. По расположению относительно миометрия акушеры-гинекологи выделяют следующие виды миомы:

    • Подслизистый. Миоматозный узел располагается под эндометрием и прорастает в полость матки. При подслизистых миомах чаще нарушаются отростки плаценты. Большие опухоли оказывают давление на плод и его оболочки, что может привести к выкидышу и деформации скелета ребенка.
    • Внутренний. Новообразование образуется в центральной части мышечного слоя. Обычно это влияет на беременность, когда узел большой. Основные осложнения связаны с патологическими изменениями субплацентарного участка, плаценты, реже — с давлением новообразования на растущий плод.
    • Подсерьезный. Опухоль развивается из внешней части миометрия, ее рост направлен в брюшную полость. Редко влияет на беременность. Смещение миомы, локализованной на ножке, увеличивает риск перекрута новообразования с последующим некрозом. Крупные новообразования сдавливают соседние органы.

    В 5% случаев миома локализуется в шейке матки, что приводит к истмико-цервикальной недостаточности у беременных. Клинически значимым является разделение миом на одиночные и множественные, мелкие и большие (5 см), на ножке или на широком основании. Более тяжелый прогноз наблюдается у женщин с несколькими узлами, крупными опухолями или новообразованиями на ножке. Широкое основание подслизистой миомы ухудшает течение беременности только тогда, когда плацента располагается над ней. Подразделение новообразований по гистологической структуре на лейомиомы, миомы, миомы обычно не имеет прогностического значения во время гестации.

    Симптомы

    При отсутствии осложнений заболевание у беременных, особенно на ранних стадиях, протекает бессимптомно и выявляется случайным образом при плановом ультразвуковом обследовании. При наличии миомы больших размеров возможно ощущение дискомфорта, давления, тяжести внизу живота, несоответствие окружности живота сроку беременности. Учащенное мочеиспускание, запор или более частое желание дефекации, отек ног, наружных половых органов, появление геморроя, вызванное сдавлением субсерозной опухолью мочевого пузыря, прямой кишки и крупных вен, у большинства пациенток связывают с развитием беременности или заболевания гестационного периода (варикозное расширение вен, варикозное расширение вен вульвы).

    Осложнения

    Вероятность осложненного течения заболевания повышается при наличии узлов размером более 5-7 см, их локализации в области шейки матки, перешейка, нижнего отдела матки, множественном миоматозе, позиционировании плаценты в области матки проекция новообразования. В 42-58% случаев при миоме существует угроза преждевременного выкидыша, риск преждевременных родов достигает 12-25%. Возникновение таких акушерских осложнений, как фетоплацентарная недостаточность с задержкой внутриутробного развития плода, низкое положение плаценты, ее преждевременная отслойка с нормальной локализацией, плотным прикреплением или истинным увеличением плацентарной ткани.

    Деформация опухолью полости матки способствует формированию аномалий скелетной системы плода и неправильному ее представлению. У некоторых беременных подслизистое новообразование препятствует прохождению ребенка по родовым путям. Во время родов у пациенток с миомой часто наблюдается слабость родовых сил, нарушение родовой деятельности, возможные разрывы матки и ее шейки, гипотонические кровотечения, послеродовая субинволюция матки. При наличии миомы мертворождение увеличивается вдвое. Основные неакушерские осложнения миоматоза при беременности — некроз узла, выкручивание ног. Риск злокачественного новообразования в сроке беременности минимален.

    Диагностика

    Основная задача диагностического исследования миомы у беременных — оценить факторы, которые могут осложнить вынашивание и роды: количество и размер узлов, их локализацию и положение по отношению к плаценте. Некоторые традиционные методы диагностики миомы матки во время беременности ограничены. При гинекологическом осмотре можно выявить несоответствие размеров матки сроку беременности, зондировать большие субсерозные опухоли на ее передней стенке. Ангиография матки, КТ органов малого таза и другие рентгенологические исследования не рекомендуются из-за возможного вредного воздействия на плод. Гидросонография и гистероскопия строго запрещены. Для уточнения данных о миомах у беременной обычно используют:

    • УЗИ матки. Миоматозные узлы имеют вид округлых неоднородных образований с четкими и ровными очертаниями. При преобладании малодифференцированных гладкомышечных клеток новообразование гипоэхогенное, о наличии большого количества соединительнотканных волокон свидетельствует гиперэхогенность. Метод позволяет четко определить размер опухоли, количество узлов и их расположение.
    • Допплерография сосудов матки. Преимуществом допплеровского исследования является возможность изучения как характеристик кровоснабжения миоматозного новообразования, так и маточно-плацентарного кровотока. Поскольку расположение плаценты в зоне новообразования увеличивает риск аномалий в его развитии, оценка кровоснабжения обеспечивает своевременное выявление нарушений трансплацентарной динамики.

    МРТ матки проводится по показаниям в сложных диагностических случаях не ранее 4 месяцев беременности. Дифференциальная диагностика миомы проводится с аденомиозом, раком и саркомой матки, полипами эндометрия, опухолями яичников, забрюшинными новообразованиями, трофобластической болезнью. При необходимости беременной назначается консультация уролога, онколога, хирурга.

    Лечение миомы матки при беременности

    Основная врачебная задача при сопровождении беременной с миоматозным узлом — продление срока беременности до безопасного времени для рождения ребенка. В схему медикаментозной терапии миомы при беременности входят препараты, снижающие тонус миометрия, улучшающие кровоток в стенке матки и, косвенно, в фетоплацентарном комплексе:

    • Спазмолитики. Рекомендуются производные папаверина с выраженным миотропным действием и умеренным сосудорасширяющим действием. Препараты этой группы за счет угнетения фосфодиэстеразы и внутриклеточного накопления цАМФ подавляют поступление ионов кальция в миоциты, снижая тонус и сократительную активность гладкомышечных волокон.
    • β2-симпатомиметики. Селективные адреностимулирующие препараты обладают выраженным токолитическим действием, хорошо расслабляют миометрий, не затрагивая сердечно-сосудистую систему и не влияя на маточно-плацентарный кровоток. За счет активации аденилатциклазы и повышения уровня цАМФ снижается внутриклеточная концентрация кальция и сократимость миоцитов.
    • Антиагреганты. Целесообразность назначения препаратов с антитромботическим действием обусловлена ​​необходимостью профилактики тромботического некроза миомы. Улучшая антиагрегантные свойства простагландинов и подавляя активность фосфодиэстеразы, препараты предотвращают агрегацию тромбоцитов и стимулируют умеренное периферическое расширение сосудов.

    Оперативное лечение (консервативная миомэктомия) при беременности проводится в исключительных случаях при атипичном (шейном, перешейком) расположении гладкомышечных лимфатических узлов, единичных или множественных больших и гигантских опухолях, препятствующих нормальному развитию ребенка, недостаточности питания новообразования с признаками разрушения.

    Избирательная миомэктомия проводится на 16-19 неделе беременности, когда физиологическая защита прогестерона максимальна. Из-за высокого риска прерывания беременности удаление миомы через 22 недели не рекомендуется. При перекруте ног и некрозе опухоли срочно проводится операция по состоянию здоровья. Крайне редко при начале невынашивания беременности при массивном кровотечении и технической невозможности соскоба из-за локализации шейного перешейка узла проводится экстирпация матки с плодным яйцом.

    Большинству беременных с миомой рекомендуются роды через естественные родовые пути с сокращенным периодом изгнания. Показанием для планового кесарева сечения является множественный миоматоз с крупными новообразованиями, особенно если они расположены в нижнем сегменте. Экстренные оперативные роды производятся по акушерским показаниям при клинически узком тазу, терапевтически резистентной слабости родов, косом или боковом положении плода, потере петель пуповины, угрозе разрыва матки. В некоторых случаях проводится расширенная операция с миомэктомией или удалением матки.

    Прогноз и профилактика

    От 60 до 90% беременностей с миомой матки протекают без осложнений. В 49-60% случаев небольшие узлы практически не изменяются в размерах, в 22-32% наблюдается увеличение объема опухоли на 12-25%, у 8-27% беременных новообразование уменьшается в третьем квартале на 5-10%. У некоторых пациентов миома размером до 5 см полностью рассасывается в послеродовом периоде. При наличии миомы женщина, планирующая беременность, должна пройти курс консервативного лечения для уменьшения размера узлов или удалить их хирургическим путем при наличии показаний. Для предотвращения осложнений рекомендуем раннюю регистрацию в женской консультации, динамическое наблюдение акушера-гинеколога с плановым и внеплановым УЗИ для оценки состояния опухоли и плода.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть