Матка Кувелера (Маточно-плацентарная апоплексия)

Матка Кувелера (маточно-плацентарная апоплексия)

Матка Кувелера — это симптомокомплекс, который возникает из-за преждевременной отслойки нормально локализованной плаценты и пропитывания кровью миометрия. Состояние проявляется острой болью в животе и симптомами массивного внутреннего кровотечения, приводящего к внутриутробной гибели плода. Диагноз ставится во время операции во время экстренного кесарева сечения. Лечение матки Кувелера заключается в остановке кровотечения радикальным хирургическим вмешательством — экстирпации матки с сохранением яичников и маточных труб. Разработаны и применяются методы операций по сохранению органов.

Общие сведения

Матка Кувелера, или маточно-плацентарная апоплексия, была впервые описана в 1911 году французским гинекологом Александром Кувелером. Он характеризовал апоплексическую матку как пропитанную кровью, синеватую, неспособную к сокращению, с точечными кровоизлияниями на серозной оболочке. Это состояние является редким осложнением преждевременной отслойки плаценты, которое встречается в 0,4–1,4% всех беременностей. Из всех случаев отслойки матка Кувелера развивается в 3,4-6,4%. Материнская смертность от этого осложнения достигает 5%. Чаще всего плод умирает в утробе матери.

Матка Кувелера (маточно-плацентарная апоплексия)

Матка Кувелера

Причины

Причина развития матки Кувелера — отслойка плаценты и внутреннее кровотечение. В норме отделение плаценты от децидуальной оболочки происходит в третьем периоде родов. Если процесс начнется в период вынашивания плода, это грозит развитием острой гипоксии плода, его гибелью. К отслоению предрасполагают следующие факторы:

  • Гипертония. Если гипертония существовала на момент зачатия, происходит аномальное формирование плацентарных сосудов. Во время беременности наблюдается плацентарная недостаточность, может развиться гестоз. Частое повышение артериального давления и тяжелая степень гестоза могут привести к отслойке.
  • Патология матки. Хронические воспалительные процессы, осложненные роды, операции и последствия выкидышей приводят к микроповреждениям и изменениям структуры эндометрия. У беременных наблюдается нарушение образования плаценты. В сочетании с дополнительными факторами увеличивается вероятность отслойки плаценты.
  • Коагулопатия. Заболевания, повышающие риск тромбоза, обостряются во время беременности. Микротромбы закупоривают сосуды плаценты, вызывая их отслоение и кровотечение из полости. Патология свертывания крови и склонность к микротромбозам наблюдаются при аутоиммунных заболеваниях: системной красной волчанке, антифосфолипидном синдроме.
  • Миома матки. Узлы, расположенные в толще миометрия, изменяют характер кровотока, питание эндометрия. Прикрепление хориона в проекции узлов увеличивает риск нарушения кровообращения на поздних сроках беременности, приводит к фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода.
  • Экстрагенитальные заболевания. Вероятность нарушения образования сосудов плаценты увеличивается при сахарном диабете, гипотиреозе, анемии. Патология может быть связана с действием курения, злоупотреблением алкоголем на ранних сроках беременности, когда образуется хорион.

Наличие предрасполагающих факторов не всегда означает, что произойдет отслойка плаценты. Триггерами являются многоводие, вынашивание близнецов, закрытая травма живота и преждевременные роды.

Матка Кувелера (маточно-плацентарная апоплексия)

Поверхность матки Кувелера: 1 — передняя, ​​2 — задняя

Патогенез

Плацента прикрепляется к децидуальной оболочке якорными ворсинками. Разрыв в них сосуда приводит к кровотечению и образованию небольших гематом. Постепенно они сливаются в большую и отслаивают плаценту от мышечного слоя. Если разрыв происходит по краю, начинается наружное кровотечение. В противном случае образуется ретроплацентарная гематома.

Непрерывное кровотечение приводит к пропитыванию кровью плаценты и миометрия. Стенка матки слишком растягивается, появляются трещины. В них поступает кровь, которая может достигать серозного покрова и после ее разрыва выходит в параметрий и брюшную полость. На месте отслойки плаценты образуется большое количество тромбопластина. Он попадает в системный кровоток и приводит к развитию ДВС-синдрома. Кровотечение усиливается, вызывая тяжелый геморрагический шок и может привести к смерти женщины.

Матка Кувелера (маточно-плацентарная апоплексия)

Может быть, здесь спрятаны шокирующие фотографии медицинских операций. Вам 18? да нет Материнская поверхность плаценты с огромной плацентарной гематомой в верхней ее части

Симптомы матки Кувелера

Патология проявляется симптомами отслойки плаценты в тяжелой форме. Внезапно появляется сильная боль внизу живота, при этом нет наружного кровотечения или незначительных выделений. Локализация боли зависит от места прикрепления плаценты. Если плодородный участок находится на задней стенке, боль передается в поясницу и крестец. Отслойка плаценты, прикрепленная к передней стенке, вызывает сильную боль ниже пупка и локализованный отек. Могут присоединиться схватки. Когда объем гематомы достигает 150 мл, возникает гипертонус матки, миометрий не расслабляется, живот становится каменистым на ощупь.

Плод находится в состоянии острой гипоксии, которая сначала проявляется резким повышением его активности с последующим полным отсутствием движений. Ребенок погибает с отслойкой 1/3 плацентарной области. При потере у женщины 300 мл крови появляются нарушения гемодинамики, присоединяются симптомы геморрагического шока. Ощущается слабость, головокружение, возникает тахикардия, кожа бледнеет, появляется пот. Дыхание становится частым и поверхностным. Возможна потеря сознания.

Матка Кувелера (маточно-плацентарная апоплексия)

Может быть, здесь спрятаны шокирующие фотографии медицинских операций. Вам 18? да нет Темно-пурпурные и медные полосы с синяками и участками уплотнений являются диагностическими признаками матки Кувелера. Геморрагическая инфильтрация наблюдается также в боковых отделах матки

Осложнения

Если вовремя не обратиться за медицинской помощью, сильная отслойка приводит к внутриутробной гибели плода. Когда размер ретроплацентарной гематомы составляет 500 мл и более, тоны сердца ребенка перестают быть услышанными. Массивная кровопотеря становится пусковым механизмом для геморрагического шока и диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В таком состоянии требуется экстренная хирургическая помощь и госпитализация в родильное отделение. Задержка матки Кувелера приводит к смерти беременной.

Диагностика

Матка Кувелера подтверждается интраоперационно путем кесарева сечения. Основной диагноз перед операцией направлен на установление факта отслойки плаценты. Учитываются клинические симптомы, данные анамнеза, акушерского осмотра, дополненного инструментальной диагностикой. Для уточнения степени тяжести состояния нужны лабораторные методы.

  • Осмотр на стуле. Кровянистые выделения отмечаются в половых путях, но могут отсутствовать при возникновении центральной отслойки. Шейка закрыта, на короткое время признаков созревания шейки матки нет. Плодный пузырь цел, но натянут, вода не протекает. Предлежающая часть плода находится над входом в малый таз.
  • Внешний акушерский визит. Характеризуется гипертонусом матки, ее увеличением в размерах, сильными болями. Если плацента находится впереди, матка может быть деформирована локальным выпячиванием. В случае внутриутробной смерти нет движения плода, сердцебиение не выслушивается акушерским стетоскопом.
  • CTG. По данным кардиотокографии диагностирована гипоксия плода, сердцебиение слабое, характерна брадикардия. Fischer CTG набирает менее 5-6 баллов. Нет шевеления плода. При внутриутробной смерти на КТГ сердцебиение не выслушивается.
  • УЗИ матки. Между плацентой и миометрием определяется эхо-отрицательная зона. Можно примерно рассчитать площадь отслоившегося участка плаценты. Сердцебиение плода сохраняется до момента его смерти, но двигательная активность снижена. Шейка матки закрытая, нормальной длины.

Матка Кувелера (маточно-плацентарная апоплексия)

Краевая отслойка плаценты после огромной ретроплацентарной гематомы по данным УЗИ

При наличии кровянистых выделений из половых путей проводится дифференциальная диагностика с кровотечением, связанным с предлежанием плаценты. Также необходимо дифференцировать состояние с разрывом матки по рубцу. В последнем случае в анамнезе есть указание на перенесенное ранее кесарево сечение или пластические операции на матке.

Лечение матки Кувелера

Тактика гинеколога зависит от степени тяжести, сложения осложнений в виде диссеминированного внутрисосудистого свертывания или геморрагического шока. Консервативная терапия или выжидательная тактика при тяжелой отслойке, ведущей к матке Кувелера, не используются. Цель операции — спасти жизнь матери, ведь малыш часто умирает по дороге в больницу.

Медикаментозная терапия

Перед началом операции проводится гемодинамическая коррекция, компенсация кровопотери и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Для этого проводят переливания свежезамороженной криопреципитированной тромбоконцентрированной плазмы, введение рекомбинантного фактора VIIa, антифибринолитиков. Цельная кровь для диссеминированного внутрисосудистого свертывания запрещена. Внутривенное введение коллоидных и кристаллоидных растворов продолжают после операции, их соотношение и объем рассчитываются индивидуально. Для снятия боли в первые дни используются наркотические анальгетики.

Хирургическое лечение

В практике большинства родовспоможений преждевременная отслойка с образованием матки Кувелера считается показанием для кесарева сечения. Это один из немногих случаев, когда операция проводится у мертворожденного плода. В других ситуациях, когда ребенок умирает в утробе матери, роды происходят естественным путем. Кесарево сечение — начальный этап хирургического лечения матки Кувелера. После удаления плода и оценки сократимости матки принимается решение об удалении органа вместе с шейкой матки с сохранением придатков.

Матка Кувелера (маточно-плацентарная апоплексия)

Может быть, здесь спрятаны шокирующие фотографии медицинских операций. Вам 18? да нет Удаление матки Кувелера

Экспериментальное лечение

В Западной Европе и США матка Кувелера не считается абсолютным показанием для радикального хирургического вмешательства. Методы консервации органов разработаны и успешно применяются и становятся все более популярными в гинекологических больницах стран СНГ. Главное условие их применения — отсутствие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и стабильные показатели гемодинамики у матери. После извлечения плода можно сделать следующее:

  • B-образный шов. Это компрессионный шов, который накладывается на глазное дно, как лямки рюкзака. Это приводит к сдавливанию дугообразных артерий, наиболее крупных сосудов, отходящих от маточной артерии. Эффективность методики 90%.
  • Оментоутеропексия. Первый этап операции включает перевязку маточных артерий на трех уровнях с обеих сторон для остановки кровотечения. Второй этап — подшивание сальника к миометрию для его реваскуляризации и формирования сосудистых анастомозов.
  • Эмболизация маточных артерий. Операцию проводит сосудистый хирург. Желеобразная губка проходит через бедренную вену к артериям, питающим матку. Он останавливает кровотечение и полностью рассасывается через месяц.

Меры по сохранению ораганов позволяют женщинам, у которых во время первой беременности диагностировали сложную отслойку матки Кувелера, не упустить возможность иметь детей в будущем. Статистика показывает, что при правильной тактике пациентки после лечения могут иметь нормальную беременность.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от тяжести состояния беременной и уровня оснащенности лечебного учреждения. Вопрос о рождении живого плода не поднимается; в большинстве случаев при матке Кувелера младенец умирает. Лечебные действия направлены на сохранение жизни матери. При своевременной помощи, доступности препаратов для коррекции ДВС-синдрома возможности увеличиваются. Поэтому появление кровянистых выделений из влагалища при беременности — показание к экстренному обращению к акушеру-гинекологу. Профилактика заключается в тщательной предбеременной подготовке, коррекции экстрагенитальных патологий, которые могут вызвать нарушение плаценты.

Поделиться:
×
Рекомендуем посмотреть