Холестаз беременных (Возвратная холестатическая печеночная желтуха беременных, Гестационный кожный зуд)

Холестаз беременности (рецидивирующая холестатическая желтуха печени при беременности, гестационный зуд)

Холестаз беременных — это вариант гестационного дерматоза, вызванный идиопатическим застоем внутрипеченочных желчевыводящих путей. Проявляется кожным зудом, пожелтением кожи, диспепсическими симптомами, осветлением стула, потемнением мочи. Диагностируется на основании данных об уровне желчных кислот, билирубина, ферментов печени, факторов гемостаза, подтвержденных результатами УЗИ печени. Для лечения используются урсодезоксихолевая кислота, гепатопротекторы, холеретики, антигистаминные препараты, витаминно-минеральные комплексы, энтеросорбенты, дезинтоксикационная терапия.

    Общие сведения

    Распространенность холестаза у беременных (рецидивирующая холестатическая желтуха печени, гестационный зуд) колеблется от 0,1% до 2%. Чаще всего болезнь выявляют в Боливии, Чили, Скандинавии, Китае и северных территориях России. Патология часто бывает знакомой. Вероятность развития гестационного холестаза повышена у женщин, принимавших оральные контрацептивы и эстроген-гестагенные антибиотики до беременности. В группу риска также входят пациенты с непереносимостью макролидов, эритромицинов, патологией ЖКТ, эндокринными заболеваниями. Риск рецидива акушерской желтухи при повторной беременности достигает 60-80%.

    Холестаз беременности (рецидивирующая холестатическая желтуха печени при беременности, гестационный зуд)

    Холестаз беременности

    Причины

    Этиология гестационного зуда до сих пор полностью не установлена. Поскольку заболевание связано с беременностью и часто встречается у нескольких женщин из одной семьи, гормональные изменения у предрасположенных пациентов, скорее всего, будут играть важную роль в его развитии. Специалисты в области акушерства считают основными предпосылками возникновения холестаза во время вынашивания ребенка:

    • Повышенная концентрация эстрогенов. К концу беременности уровень гормонов эстрогенов увеличивается более чем в 1000 раз. Связываясь с рецепторами гепатоцитов, эстроген увеличивает синтез холестерина, из-за чего изменяется состав желчи. Под их влиянием также возникает дисбаланс желчных кислот у беременных: снижается концентрация дезоксихолевой, хенодезоксихолевой кислот и увеличивается содержание холевых кислот. Из-за снижения активности транспортных белков печени уровень желчных кислот в желчи снижается, соответственно, увеличивается их поступление в кровь. Изменения более выражены при высокой гиперэстрогении, характерной для многоплодной беременности.
    • Повышенная чувствительность к эстрогенам. Изменение коллоидного баланса желчи происходит у всех беременных, но только у некоторых из них развивается клинически выраженный холестаз с кожным зудом. Скорее всего, это связано с генетическими аномалиями, которые изменяют чувствительность клеток печени, желчных канальцев к эстрогеновым гормонам или влияют на активность ферментных систем, обеспечивающих синтез и транспорт желчных кислот. Подтверждением наследственной природы холестаза беременных является достоверно более частое обнаружение тканевых антигенов HLA-A31, HLA-w16, HLA-B8 у беременных с акушерской желтухой и их родственников.

    Дополнительным фактором, способствующим нарушению оттока желчи и увеличению количества желчных кислот в плазме крови, является действие прогестерона. Прогестагены оказывают расслабляющее действие на гладкие мышечные волокна, что приводит к ухудшению моторики желчного пузыря, желчевыводящих путей, усилению внутрипеченочного застоя желчи. Кроме того, из-за замедления перистальтики кишечника нарушается обратное всасывание желчных кислот и усугубляется их дисбаланс.

    Патогенез

    Механизм возникновения холестаза у беременных обусловлен раздражающим действием на кожные рецепторы желчных кислот, концентрация которых в крови увеличивается при внутрипеченочном застое желчи. Основным патофизиологическим звеном гепатоцеллюлярного холестаза является снижение текучести базолатеральной и, несколько реже, канальцевой мембраны. Нарушается проницаемость клеточной мембраны из-за недостаточного гепатобилиарного транспорта при врожденной несостоятельности транспортных белков и повышении концентрации холестерина из-за действия эстрогенов.

    Эти факторы снижают активность S-аденозилметилсинтетазы и подавляют синтез S-адеметионина. В результате протекание биохимических процессов в гепатоцитах еще более дестабилизируется, гепатоцеллюлярные мембраны теряют фосфолипиды, снижается активность Na-K-АТФазы и других транспортных белков, запасы основных детоксицирующих веществ (глутатиона, таурина, других тиолов и др.) сульфаты), что вызывает цитолиз клеток с дальнейшим поступлением в кровь токсичных компонентов. Холемия и повышение уровня билирубина в крови, влияние метаболитов на гепатоциты и желчные канальцы и дефицит желчи в просвете кишечника образуют типичную клиническую картину заболевания и его осложнений.

    Классификация

    Специалисты в области гастроэнтерологии и гепатологии при систематизации форм внутрипеченочного гестационного холестаза учитывают характер изменений биохимических показателей и тяжесть заболевания. Более благоприятным с точки зрения прогноза является вариант расстройства с частичным билирубином с преобладанием сниженного синтеза и секреции билирубина при сохранении метаболизма остальных компонентов желчи. При частичной холецидной форме холестаза у беременных, наиболее опасной для женщины и ребенка, нарушается усвоение или секреция желчных кислот при нормальном транспорте других компонентов. При выборе тактики сопровождения вынашивания важно учитывать степень тяжести заболевания:

    • Степень света. Зуд легкий. Активность трансаминаз увеличивается в 2-3 раза, увеличивается содержание щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы. Других клинических и лабораторных признаков расстройства нет. Риск акушерских осложнений минимален, срок беременности можно продлить.
    • Средний сорт. Сильный кожный зуд. Активность АЛТ, АСТ повышена в 3-6 раз, концентрации холестерина, щелочной фосфатазы, ГГТФ повышены, показатели гемостаза нарушены. Желчный осадок можно определить с помощью УЗИ. Наиболее частая форма заболевания с возможной плацентарной недостаточностью и задержкой развития плода.
    • Тяжелая степень. Помимо кожного зуда и значительного повышения активности ферментов, наблюдаются лабораторные признаки повышенной коагулопатии, нарушения клиники гастроэнтерологов. В связи с большой вероятностью осложненного течения и даже гибели плода рекомендуется досрочное прерывание беременности.

    Симптомы холестаза беременных

    Обычно заболевание возникает на 36-40 неделе беременности, реже в конце 2 триместра. Вначале расстройство проявляется кожными симптомами. Беременная женщина испытывает зуд разной интенсивности, от легкого до болезненного. Зуд локализуется в основном в области ладоней, подошв стоп, затем распространяется на спину, живот и другие части тела, становясь генерализованными. На коже могут обнаруживаться участки экскориации (расчесывания), осложненные вторичным гнойным процессом.

    Прерывистый симптом холестаза — желтуха, которая появляется через 1-2 недели после появления зудящих ощущений, сопровождается потемнением мочи и осветлением стула. В тяжелых случаях возникают жалобы на тошноту, отрыжку, изжогу, нарушение аппетита, тяжесть в эпигастрии, тупую боль в правом подреберье, редко — рвоту. Беременная женщина становится вялой, апатичной, вялой. Заболевание проходит самостоятельно через 7-15 дней после родов.

    Осложнения

    Холестаз беременных обычно не является противопоказанием для продолжения вынашивания, однако при среднетяжелом и тяжелом течении оказывает на него негативное влияние. При длительной холемии резко нарушается энергетический обмен, нарастает гипоксия, возникает цитотоксический эффект, приводящий к плацентарной недостаточности, задержке роста плода, увеличению перинатальной смертности до 4,7%. При рецидивирующем холестазе внутриутробная гибель плода наблюдается в 4 раза чаще, чем при нормальной беременности. До 35% родов заканчивается рождением недоношенного ребенка с признаками гипоксии.

    При холестатической желтухе печени у беременных преждевременные роды наблюдаются в 12-44% случаев, чаще диагностируется респираторный дистресс-синдром, определяется меконий в околоплодных водах. Из-за недостаточного всасывания витамина К развиваются нарушения гемостаза. Следовательно, увеличивается риск акушерского коагулопатического кровотечения и диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС.

    Повышенная вероятность послеродового эндометрита. Гестационный зуд имеет тенденцию повторяться во время последующих беременностей при приеме КОК. В долгосрочной перспективе такие пациенты часто страдают желчнокаменной болезнью, холециститом, неалкогольными формами гепатита, циррозом печени и хроническим панкреатитом.

    Диагностика

    Поскольку зуд и пожелтение кожи выявляются не только при холестазе беременных, но и при ряде кожных заболеваний, инфекционных и соматических, задача диагностических исследований — исключить характерные признаки других нарушений, которые могут возникнуть или усугубиться во время вынашивания. Рекомендуемый план обследования пациенток с подозрением на холестаз у беременных включает следующие лабораторные и инструментальные методы:

    • Определение уровня желчных кислот. Исследование считается скрининговым и позволяет выявить холестаз на доклинической стадии у предрасположенных беременных. На фоне общего повышения концентрации желчных кислот сыворотки крови увеличивается содержание холевой кислоты и снижается уровень хенодезоксихолевой кислоты.
    • Печеночные пробы. Маркерами внутрипеченочного холестаза являются умеренное повышение содержания прямого билирубина, α- и β-глобулинов, триглицеридов, β-липопротеидов. Холестерин явно повышен. Уровень альбумина немного снижен. Отмечается повышение активности щелочной фосфатазы, GGGT, ALT, AST, 5′-нуклеотидазы.
    • Гемостазиограмма. Среднетяжелое и тяжелое течение заболевания характеризуется изменениями системы гемостаза с увеличением АЧТВ и протромбинового времени.
    • УЗИ печени и желчевыводящих путей. Печень беременной имеет нормальные размеры, однородную эхоструктуру. Возможно изменение акустической плотности ткани печени, появление желчного осадка. Часто желчный пузырь увеличен, внутрипеченочные желчные протоки расширены, эхогенность их стенок повышена.

    Дифференциальная диагностика.

    Гестационный холестаз дифференцируют от других дерматозов беременных, острого жирового гепатита во время гестации, HELLP-синдрома, позднего гестоза, вирусного гепатита, холелитиаза, лекарственной холестатической желтухи, рака печени, наследственных заболеваний печени (гемохроматоз, синдром Вилле Коновалова). Исключите инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусную инфекцию. По показаниям пациента проводят консультации дерматолога, инфекциониста, гастроэнтеролога, гепатолога, токсиколога, онколога.

    Лечение холестаза беременных

    Медикаментозная терапия

    При сопровождении женщин с гестационной желтухой предпочтительнее выжидательная тактика с тщательным контролем лабораторных показателей и состояния плода. Основная терапевтическая задача — устранить симптомы застоя желчных путей, негативно влияющие на детский организм. Схема лечения препаратом зависит от степени тяжести гестационного холестаза и обычно предполагает назначение таких препаратов, как:

    • Урсодезоксихолевая кислота. Препарат влияет на ключевые звенья патогенеза и является основным при лечении заболевания. Благодаря высокой гидрофильности эффективно защищает желчные протоки от действия гидрофобных желчных кислот, стимулирует вывод гепатотоксических компонентов желчи. Безопасен для плода.
    • Гепатопротекторы и холеретики. Средства, влияющие на состояние клеток печени и секрецию желчи, могут снизить риск повреждения гепатоцитов, улучшить их работу и уменьшить застой в желчевыводящей системе.

    При генерализованном зуде быстрое повышение лабораторных показателей, особенно при выявлении высокой холемии, используются энтеросорбенты, дезинтоксикационная терапия (гемоабсорбция, плазмаферез) для выведения из организма веществ, вызывающих зуд. При всех формах заболевания эффективно применение антиоксидантов (аскорбиновая кислота, витамин Е). Возможно назначение антигистаминных препаратов для снятия зуда. Применение системных глюкокортикостероидов ограничено из-за возможного токсического воздействия на плод.

    Диета

    Медикаментозная терапия холестаза сочетается с диетической коррекцией. Рекомендуется дополнить рацион беременной белковыми продуктами (курица, говядина, телятина), пищевыми волокнами, жирорастворимыми витаминами, фолиевой и линолевой кислотами, ограничить употребление жирного, острого, жареного.

    Родоразрешение

    При легкой и средней степени тяжести заболевания беременность заканчивается естественными родами в физиологическом периоде. Если холестаз протекает при интенсивной желтухе, холемия приближается к 40 ммоль / л, возникает угроза для жизни плода, и ранние роды проводятся на сроке 36 недель. Кесарево сечение проводится при угрожающей или зарождающейся асфиксии плода, обнаружении других акушерских показаний.

    Прогноз и профилактика

    Благоприятный исход беременности более вероятен при холестазе от легкой до умеренной степени у беременных. В тяжелых случаях прогноз ухудшается, особенно если нарушение возникает во втором триместре. В профилактических целях пациентам, переболевшим холестатической желтухой при предыдущей беременности, имеющим наследственное отягощение этого заболевания или вынашивающим несколько плодов, ранняя постановка на учет в женской консультации, регулярные осмотры акушера-гинеколога, плановая консультация гастроэнтеролога, скрининг рекомендуется анализ крови на желчные кислоты.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть