Гипертония при беременности

Гипертония при беременности

Артериальная гипертензия во время беременности — это патологическое повышение артериального давления (АД) выше нормальных или стандартных показателей пациента, которое произошло до зачатия или связано с беременностью. Обычно это проявляется головной болью, головокружением, шумом в ушах, одышкой, сердцебиением и усталостью. Диагностируется путем измерения артериального давления, ЭКГ, эхокардиографии, УЗИ надпочечников и почек, лабораторных анализов крови и мочи. Стандартное лечение предполагает назначение гипотензивных препаратов (селективные 1-адреноблокаторы, α2-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, вазодилататоры) в сочетании с препаратами, улучшающими работу фетоплацентарного комплекса.

    Общие сведения

    Высокое кровяное давление (АГ, артериальная гипертензия) — наиболее частое сердечно-сосудистое заболевание, выявляемое во время гестационного периода. По данным ВОЗ, гипертоническая болезнь диагностируется у 4-8% беременных, в России гипертоническая болезнь встречается у 7-29% беременных. Почти в двух третях случаев гипертония возникает из-за беременности, и уровень артериального давления стабилизируется в течение 6 недель после родов. Хотя физиологические изменения в 1 триместре обычно способствуют снижению артериального давления, гипертония, развивающаяся до беременности, без достаточного контроля артериального давления, часто ухудшает прогноз беременности и ее исходы, поэтому такие пациентки требуют повышенного внимания со стороны медицинского персонала.

    Гипертония при беременности

    Гипертония при беременности

    Причины

    У 80% беременных с повышенным артериальным давлением хроническая артериальная гипертензия, возникшая до зачатия или возникшая в первые 20 недель беременности, связана с развитием гипертонии (эссенциальной гипертензии). У 20% женщин артериальное давление повышается до беременности по другим причинам (симптоматическая гипертензия). Отправной точкой обострения или начала заболевания у беременных часто является увеличение объема циркулирующей крови, необходимого для удовлетворения потребностей матери и плода в питательных веществах и кислороде. Основными предпосылками возникновения хронической артериальной гипертензии являются:

    • Нейрогенные расстройства. По мнению большинства исследователей, гипертоническая болезнь на начальных стадиях — это невроз, вызванный истощением механизмов высшей нервной регуляции на фоне постоянного стресса, психоэмоциональных перегрузок. Предрасполагающими факторами считаются наследственная отягощенность, перенесенные ранее заболевания почек и головного мозга, чрезмерное потребление соли, курение, злоупотребление алкоголем.
    • Симптоматическое повышение сосудистого сопротивления. Существует ряд заболеваний, при которых изменение показателей гемодинамики связано с нарушением структуры сосудистой стенки или с секрецией гормонов, регулирующих гемодинамику. Симптоматическая гипертензия у беременных часто возникает на фоне хронического пиелонефрита, гломерулонефрита, поликистоза почек, диабетической нефропатии, ренинпродуцирующих опухолей, тиреотоксикоза, гипотиреоза и лихорадочных состояний.

    Гипертония, обнаруженная после 20-й недели беременности (обычно за 3-4 недели до родов), является функциональным расстройством. Это вызвано специфическими изменениями гемодинамики и реологии крови, связанными с беременностью и подготовкой к родам. Как правило, уровень артериального давления в таких случаях приходит в норму к концу шестой недели послеродового периода.

    Патогенез

    Исходным звеном в развитии гипертонической болезни является нарушение динамического баланса между прессорной и депрессорной системами корково-висцеральной регуляции, поддерживающими нормальный тонус сосудистых стенок. Повышение активности симпатико-надпочечниковой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем давления оказывает сосудосуживающее действие, что вызывает компенсаторную активацию депрессивной системы — усиление секреции вазодилатирующих простагландинов и компонентов белкового комплекса калликреин-кинин. В результате истощения депрессантов лабильность артериального давления увеличивается с тенденцией к его стойкому повышению.

    Первичные нарушения на корковом уровне, реализуемые через вторичные нейроэндокринные механизмы, приводят к возникновению вазомоторных нарушений — тонического сокращения артерий, которое проявляется повышением давления и вызывает ишемию тканей. При этом под влиянием симпатико-надпочечниковой системы сердечный выброс увеличивается. Для улучшения кровоснабжения органов компенсаторно увеличивается объем циркулирующей крови, что сопровождается дальнейшим повышением артериального давления. На уровне артериол увеличивается периферическое сопротивление сосудов, в их стенках нарушается соотношение электролитов, гладкомышечные волокна становятся более чувствительными к гуморальным прессорным агентам.

    Через опухшую, утолщенную, а затем склерозированную стенку сосудов питательные вещества и кислород хуже проникают в паренхиму внутренних органов, в результате чего развиваются различные полиорганные нарушения. Чтобы преодолеть высокое периферическое сопротивление, сердце гипертрофируется, что приводит к дальнейшему повышению систолического давления. Впоследствии истощение ресурсов миокарда способствует кардиодилатации и развитию сердечной недостаточности. При симптоматической гипертонии пусковые моменты заболевания могут быть разными, но впоследствии активируются общие механизмы патогенеза.

    Дополнительными патогенетическими факторами артериальной гипертензии во время вынашивания беременности у женщин с наследственной предрасположенностью могут быть недостаточный синтез 17-гидроксипрогестерона тканью плаценты, высокая чувствительность сосудов к действию ангиотензинов, повышенная продукция ренина, ангиотензина II, фон вазопрессина функциональной ишемии почек, эндотелия дисфункция. Определенную роль играет перегрузка корковых органов систем висцеральной регуляции из-за гормональных изменений в организме, эмоциональных переживаний, вызванных беременностью.

    Классификация

    Традиционное разделение гипертонических состояний на первичные и симптоматические, систолические и диастолические, легкие, среднетяжелые и тяжелые во время беременности целесообразно интегрировать в классификацию, основанную на критериях времени начала заболевания и его связи с беременностью. В соответствии с рекомендациями Европейского общества изучения артериальной гипертензии выделяют следующие формы артериальной гипертензии, определяемые у беременных:

    • Хроническая гипертония. Аномальное повышение артериального давления было диагностировано до беременности или в течение первого семестра. Отмечается в 1-5% беременностей. Обычно заболевание приобретает стойкий характер и не проходит после родов.
    • Гестационная гипертензия. Гипертонический синдром выявляется во второй половине беременности (чаще после 37 недели) у 5-10% пациенток с ранее нормальным артериальным давлением. Артериальное давление полностью нормализуется к 43 дню послеродового периода.
    • Преэклампсия. Помимо признаков артериальной гипертензии наблюдается протеинурия. Уровень белка в моче превышает 300 мг / л (500 мг / сут), либо при качественном анализе разовой порции содержание белка соответствует критерию «++».
    • Осложненная ранее существовавшая артериальная гипертензия. У беременной, которая перед родами страдала гипертонией, после 20 недель беременности наблюдается нарастание артериальной гипертензии. В моче начинают определяться белки в концентрациях, соответствующих преэклампсии.
    • АГ не засекречена. Пациентка с повышенным артериальным давлением поступила под наблюдение акушера-гинеколога в сроки, не позволившие классифицировать заболевание. Информации о предыдущем течении болезни недостаточно.

    Симптомы гипертонии при беременности

    Выраженность клинических симптомов зависит от уровня артериального давления, функционального состояния сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов, гемодинамических характеристик, реологических характеристик крови. Легкое течение болезни может протекать бессимптомно, хотя чаще беременные жалуются на повторяющиеся головные боли, головокружение, шум или звон в ушах, повышенную утомляемость, одышку, боли в груди и учащенное сердцебиение. Больной может ощущать жажду, парестезию, похолодание конечностей, отмечать нарушения зрения, учащенное мочеиспускание в ночное время. Часто ухудшается ночной сон, появляются приступы немотивированной тревоги. Возможно обнаружение небольших примесей крови в моче. Иногда наблюдаются носовые кровотечения.

    Осложнения

    Повышенное артериальное давление во время беременности может осложняться гестозом, плацентарной недостаточностью, самопроизвольным абортом, преждевременными родами, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, массивным коагулопатическим кровотечением и внутриутробной смертью плода. Высокая частота гестоза у беременных с АГ (от 28,0 до 89,2%) обусловлена ​​общими патогенетическими механизмами нарушений регуляции тонуса сосудов и функции почек. Течение гестоза, возникшего на фоне артериальной гипертонии, крайне тяжелое. Обычно он формируется на 24-26 неделе, характеризуется высокой терапевтической резистентностью и склонностью к повторному развитию при последующих беременностях.

    Риск преждевременного прерывания беременности увеличивается с увеличением степени гипертонии и составляет в среднем 10-12%. Во время беременности и родов у женщин с повышенным артериальным давлением часто нарушается мозговое кровообращение, отслаивается сетчатка, отек легких, почечная и полиорганная недостаточность, диагностируется HELLP-синдром. Гипертония по-прежнему остается второй по частоте причиной материнской смертности после эмболии, которая по данным ВОЗ достигает 40%. Чаще всего прямой причиной смерти женщины является диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС), вызванное кровотечением при преждевременной отслойке плаценты.

    Диагностика

    Выявление расстройств, характерных для артериальной гипертензии и повышения артериального давления у беременной с помощью однократной тонометрии, является достаточным основанием для назначения комплексного обследования, позволяющего уточнить клиническую форму патологии, определить функциональную жизнеспособность различных органов и систем и выявить возможные причины и осложнения заболевания. Наиболее информативными методами диагностики артериальной гипертензии при беременности являются:

    • Измерение артериального давления. Определение показателей артериального давления с помощью тонометра и стетоскопа или комбинированного электронного прибора надежно выявляет гипертонию. Для подтверждения диагноза и выявления циркадных ритмов колебаний давления при необходимости проводится его ежедневное наблюдение. Диагностическим является повышение систолического артериального давления до ≥140 мм рт. Ст., Диастолическое — до ≥90 мм рт. Искусство.
    • Электрокардиография и эхокардиография. Инструментальное обследование сердца направлено на оценку его функциональных возможностей (ЭКГ), анатомо-морфологических характеристик и давления в полостях (ЭхоКГ). При использовании этих методов степень тяжести артериальной гипертензии оценивается на основании данных о гипертрофии миокарда, очаговых патологических изменениях, возникающих при перегрузке, возможных нарушениях проводимости и ритма сокращений сердца.
    • УЗИ почек и надпочечников. Значительная часть случаев симптоматической артериальной гипертензии связана со снижением секреции компонентов вазопрессорной и депрессивной систем в почках и надпочечниках. Ультразвуковое исследование позволяет выявить гиперплазию тканей, очаговые и опухолевые воспалительные процессы. Дополнительные ультразвуковые изображения сосудов почек выявляют возможные нарушения кровотока в органе.
    • Лабораторный тест. В общем анализе мочи можно определить эритроциты и белки. Наличие лейкоцитов и бактерий свидетельствует о возможном воспалительном характере изменений ткани почек. Для оценки функциональных возможностей почек проводят пробы Реберга и Зимницкого. Диагностически значимыми показателями являются калий, триглицериды, общий холестерин, креатинин, ренин, альдостерон в плазме крови, 17-кетостероиды в моче.
    • Прямая офтальмоскопия. При исследовании глазного дна выявляются характерные гипертонические изменения. Просвет артерий сужается, вены увеличиваются. При длительном течении гипертонии возможно закаливание сосудов (симптомы «медной» и «серебряной нити»). Артериовенозный переход (симптом Салюса-Ганна) считается патогномоничным для заболевания. Нарушается нормальное разветвление кровеносных сосудов (симптом «бычьего рога»).

    Учитывая высокую вероятность развития фетоплацентарной недостаточности, рекомендуется проведение исследований по мониторингу функциональности плаценты и развития плода — УЗИ маточно-плацентарного кровотока, фетометрия, кардиотокография. При беременности дифференциальная диагностика артериальной гипертензии проводится с заболеваниями почек (хронический пиелонефрит, диффузный диабетический гломерулосклероз, поликистоз, аномалии развития), энцефалитом, опухолями головного мозга, коарктацией аорты, узловым периартериитом, эндокринными заболеваниями (синдром Иценкоксшинга) посоветовал проконсультироваться у кардиолога, невропатолога, уролога, эндокринолога, офтальмолога и, по показаниям, нейрохирурга, онколога.

    Лечение гипертонии при беременности

    Основная терапевтическая задача при ведении беременных с гипертонией — эффективное снижение артериального давления. Гипотензивные препараты назначают при артериальном давлении ≥130 / 90-100 мм рт. Ст., Превышение нормального систолического давления для конкретного пациента на 30 единиц, диастолического — на 15, выявление признаков плацентарной недостаточности или гестоза. Терапия артериальной гипертонии по возможности проводится монопрепаратом в минимальной дозировке с хронотерапевтическим подходом к приему препаратов. Предпочтительны препараты пролонгированного действия. Для снижения артериального давления во время вынашивания рекомендуются следующие группы гипотензивных средств:

    • α2-адренорецепторы. Средства этой группы сочетаются с α2 рецепторами симпатических волокон, предотвращая выброс катехоламинов (адреналин, норадреналин) — медиаторов, обладающих вазопрессорным действием. В результате общее периферическое сопротивление сосудистого русла уменьшается, сокращаются сердечные сокращения, что, как следствие, приводит к снижению давления.
    • 1-селективные блокаторы. Препараты действуют на β-адренорецепторы миокарда и гладкомышечные волокна сосудов. Под их влиянием в основном снижаются сила и частота сердечных сокращений, угнетается электропроводность в сердце. Особенностью селективных блокаторов β-адренорецепторов является снижение потребления кислорода сердечной мышцей.
    • Блокаторы медленных кальциевых каналов. Блокаторы кальциевых каналов блокируют медленные каналы типа L. В результате ингибируется проникновение ионов кальция из межклеточного пространства в гладкомышечные клетки сердца и кровеносных сосудов. Расширение артериол, коронарных и периферических артерий сопровождается снижением сопротивления сосудов и снижением артериального давления.
    • Миотропные вазодилататоры. Основные эффекты спазмолитиков — снижение тонуса и уменьшение сократительной активности гладких мышечных волокон. Расширение периферических сосудов клинически проявляется падением артериального давления. Сосудорасширяющие средства эффективны при лечении судорог. Обычно сосудорасширяющие препараты комбинируют с препаратами других групп.

    Диуретики, антагонисты рецепторов ангиотензина, блокаторы АПФ не рекомендуются для лечения гестационной гипертензии. Комплексная медикаментозная терапия артериальной гипертензии при беременности предполагает назначение периферических вазодилататоров, улучшающих микроциркуляцию в фетоплацентарной системе, плацентарный обмен и биоэнергетику, биосинтез белков.

    Предпочтительный способ доставки — вагинальные роды. При хорошем контроле артериального давления, благоприятном акушерском анамнезе, удовлетворительном состоянии малыша беременность продлевается до срока. Во время родов продолжается гипотензивная терапия, обеспечивается адекватное обезболивание и профилактика гипоксии плода. Для сокращения срока изгнания по показаниям проводят перинеотомию или накладывают акушерские щипцы. При высокой терапевтической рефрактерности, наличии тяжелых органных осложнений (инфаркт, инсульт, отслойка сетчатки), тяжелом и осложненном гестозе, ухудшении состояния ребенка роды проводятся раньше положенного срока.

    Прогноз и профилактика

    Исход беременности зависит от тяжести гипертонического синдрома, функционального состояния фетоплацентарного комплекса и органов-мишеней, а также эффективности гипотензивного лечения. Принимая во внимание тяжесть заболевания, специалисты в области акушерства выделяют 3 степени риска беременности и родов. При легкой артериальной гипертензии с признаками гипотензивного эффекта вынашивания в I триместре (I группа риска) прогноз благоприятный. У беременных с артериальной гипертензией легкой и средней степени тяжести без физиологического гипотензивного эффекта на ранних сроках (II группа риска) более 20% гестации протекают с осложнениями. При средней и тяжелой гипертонии со злокачественным течением (группа риска III) более чем у половины беременных развиваются осложнения, резко снижается вероятность рождения доношенного ребенка, повышается риск перинатальной и материнской смертности.

    Для профилактики гипертонии женщинам, планирующим беременность, рекомендуется снизить лишний вес, лечить выявленную соматическую и эндокринную патологию и избегать стрессовых ситуаций. Беременные пациентки с артериальной гипертензией относятся к группе высокого риска для диспансерного наблюдения и специализированного лечения у терапевта с проведением не менее 2-3 обследований в течение гестационного периода.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть