Гестационный пиелонефрит (Пиелонефрит при беременности)

Гестационный пиелонефрит (пиелонефрит при беременности)

Гестационный пиелонефрит — это инфекционное воспаление интерстициальной ткани, чашечек-тазового и канальцевого аппарата почек, протекающее остро или усугубленное нарушениями уродинамики во время беременности. В острой фазе проявляется болью в пояснице, дизурией, лихорадкой, в хронической фазе может протекать бессимптомно. Диагностируется с помощью лабораторных анализов крови и мочи, УЗИ почек. Базовая схема лечения включает комбинацию позиционного дренажа, антибактериальной, дезинтоксикационной и десенсибилизирующей терапии. В тяжелых случаях возможны хирургические вмешательства: катетеризация таза, нефростомия, декапсуляция почек, нефрэктомия.

    Общие сведения

    Гестационный пиелонефрит встречается у 3-10% беременных; это наиболее частая урологическая патология, осложняющая течение беременности. Хронические формы заболевания чаще всего диагностируются при повторных, острых гестациях — у первичных беременных, которые связаны с высоким тонусом передней брюшной стенки у нерожавшей женщины и, как следствие, с большим давлением беременной матки на мочеточники. По данным специалистов в области клинической урологии, у каждой третьей пациентки недуг связан с беременностью, более чем в половине случаев пиелонефрит дебютирует у беременных, в 15% случаев — у рожениц, до 20-30 % — в послеродовом периоде. Актуальность своевременной диагностики и лечения патологии связана с высокой вероятностью развития серьезных акушерских и перинатальных осложнений вплоть до прерывания беременности.

    Гестационный пиелонефрит (пиелонефрит при беременности)

    Гестационный пиелонефрит

    Причины

    Воспалительные изменения пиелокалитической и канальцевой систем почек у беременных возникают под влиянием возбудителей инфекционных заболеваний. В 95% случаев неосложненного пиелонефрита с установленным возбудителем монокультура возбудителя выделяется из мочи, у 5% пациентов воспаление поддерживается микробной ассоциацией. Обычно заболевание вызывается условно-патогенными микроорганизмами, колонизирующими периуретральную область: у 80% больных инокулируется кишечная палочка, у 10% — сапрофитный стафилококк, значительно реже клебсиелла, протей, энтерококки, стрептококки, эпидермальный стафилококк, псевдомонады, микокозы, клабсиеллы и вирусы обнаружены. По данным акушерских исследований, у 0,5-30% беременных в моче не обнаруживается патогенная микрофлора.

    Специалисты выделили ряд предрасполагающих и провоцирующих факторов, способствующих более быстрому проникновению болезнетворных микроорганизмов и их распространению по органам мочевыделительной системы в период гестации. В группу риска входят пациенты с аномалиями развития почек, мочеточников, мочекаменной болезнью, сахарным диабетом, а также женщины, принадлежащие к социально незащищенным группам населения. Вероятность развития пиелонефрита у беременных значительно увеличивается:

    • Уродинамические изменения во время беременности. Под влиянием прогестерона и сдавливания мочеточников растущей маткой у 80% здоровых беременных женщин наблюдается расширение лоханки, чашечек и мочеточниковых протоков. В сроки позднего вынашивания уретральный сфинктер ослаблен. Ситуация усугубляется ускорением клубочковой фильтрации на фоне ослабления перистальтики мочеточников, снижения тонуса мочевого пузыря и нарушений гемодинамики в чашечно-тазовом аппарате.
    • Бессимптомная бактериурия. Условно-патогенная флора высевается с мочой у 4-10% больных, но клинических признаков воспалительных процессов нет. Поскольку моча — подходящее средство для размножения микроорганизмов, на фоне ее застоя и рефлюкса в органах мочевыделения у 30-80% женщин с бактериурией происходит активация сапрофитной флоры и развивается острый пиелонефрит. Дополнительным фактором риска становится перенесенное ранее урологическое воспаление.
    • Генитальная и экстрагенитальная инфекционная патология. Заражение мочи с восходящим распространением возбудителя возможно при вульвите, кольпите, эндоцервиците, бактериальном вагинозе. В некоторых случаях возбудитель попадает в ткань почек гематогенным путем из очагов хронических инфекций в процессе их течения или скрытого транспорта. Высокой бактериемии способствует иммуносупрессия, возникающая в конце срока беременности из-за повышения уровня глюкокортикоидов.

    Патогенез

    Основной путь распространения возбудителей гестационного пиелонефрита — восходящая инфекция. Анатомо-функциональные изменения мочевыводящих органов при беременности способствуют застою мочи, повышению гидростатического давления в мочевом пузыре, мочеточниках, лоханке и, как следствие, возникновению пузырно-мочеточникового, мочеточниково-лоханочного, пиелотубулярного и пиеловенозного рефлюксов. Сначала микроорганизмы заселяют нижние отделы мочевыводящих путей: уретру и мочевой пузырь. Затем из-за имеющихся рефлюксов они распространяются на уровень почечной лоханки, срастаются с уротелием и проникают в ткань почек, вызывая острый воспалительный процесс. Гораздо реже заражение происходит гематогенным путем.

    Классификация

    Для систематизации форм гестационного пиелонефрита используются патогенетические и клинические критерии, отражающие особенности развития и течения заболевания. Предлагаемая классификация используется для выбора оптимальной тактики ведения беременности и родов, а также для прогнозирования возможных осложнений. Акушеры-гинекологи и нефрологи различают следующие варианты пиелонефрита у беременных:

    • По патогенезу: первичный и вторичный. Воспаление считается первичным, если оно происходит по сохранной морфологической основе. Вторичному пиелонефриту предшествует обструкция анатомических дефектов, дисэмбриогенетические поражения почек и дисметаболическая нефропатия.
    • По течению: острый и хронический. Острое воспаление возникает в 2-10% случаев, в основном во время первой беременности, и характеризуется резкими клиническими симптомами. Хроническое заболевание развивается постепенно (скрытая форма) или становится продолжением острого (рецидивирующая явная форма).
    • По периоду: обострения, частичная и полная ремиссия. Обострение характеризуется активными симптомами, которые появляются при поражении ткани почек. При частичной ремиссии наблюдается обратное развитие симптомов, при полной ремиссии клинические и лабораторные признаки пиелонефрита отсутствуют.

    Процесс чаще бывает правым, реже левым или двусторонним. В зависимости от характера патологических изменений различают серозные, диффузные, очаговые гнойные (деструктивные) и апостематозные формы. Самыми тяжелыми видами пиелонефрита гестационного периода являются абсцесс почек и сибирская язва. При систематизации заболевания важно учитывать функциональное состояние почек, которое может сохраниться или нарушиться.

    Симптомы гестационного пиелонефрита

    У женщин, беременных впервые, признаки заболевания обычно появляются на 4-5 месяцах беременности, при повторных беременностях — на 6-8 месяцах. Наиболее типичный симптом пиелонефрита — сильная боль на стороне поражения, такая как почечная колика, которая возникает в поясничной области и распространяется в нижнюю часть живота, пах, наружные гениталии, внутри бедра. В третьем триместре боли менее интенсивны, преобладают проявления дизурии. Острое воспаление характеризуется внезапным началом и выраженным синдромом интоксикации: слабостью, значительной гипертермией, ознобом, болями в суставах и мышцах. Хронические скрытые формы часто протекают бессимптомно и выявляются в лабораторных условиях.

    Осложнения

    Возникновение гестационного пиелонефрита осложняет течение беременности и ухудшает ее прогноз. Заболевание представляет опасность как для женщины, так и для плода. Одним из частых акушерских осложнений пиелонефрита у беременных во II триместре беременности является комбинированная форма гестоза с появлением отеков, повышением артериального давления, наличием протеинурии, изменениями сосудов глазного дна, тяжелыми нарушениями капиллярной архитектуры и легочной гипертензией. Повышается риск угрозы прерывания беременности, выкидыша, преждевременных родов из-за повышенной возбудимости матки на фоне сильных болей и повышения температуры тела. Часто анемия развивается из-за угнетения синтеза эритропоэтина в ткани почек.

    Перинатальные осложнения обычно вызваны плацентарной недостаточностью, которая приводит к гипоксии плода и задержке развития. При пиелонефрите чаще всего наблюдаются внутриутробное инфицирование плода, потеря околоплодных вод, амнионит. У новорожденных чаще развивается острый респираторный дистресс-синдром. Перинатальная смертность достигает 2,4%. Отдельную группу осложнений гестационного периода составляют инфекционно-септические состояния, связанные с воспалением почек: сепсис, сепсис, инфекционно-токсический шок. Развитие беременности усугубляет течение хронического пиелонефрита, приводит к учащению приступов почечной колики, вызывает почечную недостаточность.

    Диагностика

    Особенностью диагностического этапа, при котором подозревается гестационный пиелонефрит, является ограничение обследований методами, не представляющими опасности для развития плода и течения беременности. Во время вынашивания ребенка для защиты малыша от радиационного воздействия не рекомендуется проводить экскреторную урографию, другие рентгенологические и радиоизотопные исследования. Инструментальные методики (катетеризация мочевого пузыря, мочеточников, почечной лоханки, цистоскопия, хромоцистоскопия) используются ограниченно из-за возможного вертикального смещения инфекции, изменения топографо-анатомического положения матки и мочевыводящих органов. К основным лабораторным и неинвазивным инструментальным исследованиям относятся:

    • Общеклинические и биохимические анализы крови. Характерными признаками острого пиелонефрита являются эритропения, снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз, нейтрофилия, сдвиг количества лейкоцитов влево, повышение СОЭ. В сыворотке крови определяются признаки гипопротеинемии, диспротеинемии, может незначительно повышаться концентрация креатинина и мочевины.
    • Общий анализ мочи. При остром течении болезни в материале в большом количестве обнаруживаются лейкоциты и бактерии. Уровень белка в моче до 1 г / л. Возможна микрогематурия. Хронический пиелонефрит характеризуется непостоянной секрецией бактерий и 10-15-клеточной лейкоцитурией в поле зрения. При необходимости исследование дополняется анализом по Нечипоренко.
    • Посейте мочу на микрофлору. Метод позволяет идентифицировать возбудителя, оценивая степень бактериального заражения по количественному содержанию колониеобразующих единиц (для большинства микроорганизмов диагностически значимым является титр 105 КОЕ / мл). В ходе бактериологического исследования можно определить чувствительность флоры к антимикробным препаратам.
    • УЗИ почек. Ультразвук считается одним из самых простых, информативных и безопасных методов определения размера почек, толщины их коркового слоя и выявления расширенных чашечек и таза. С помощью этого метода хорошо диагностируется коморбидная урологическая патология: анатомические пороки развития, камни, гидронефроз, доброкачественные и злокачественные новообразования.

    В качестве дополнительных методов исследования могут быть рекомендованы пробы Зимницкого и Реберга, направленные на оценку функциональных возможностей почек, УЗИ сосудов почек, исследование тепловизионных изображений, жидкокристаллическую термографию. При остром пиелонефрите гестационного периода дифференциальный диагноз ставят с аппендицитом, острым холециститом, печеночной или почечной коликой, обострением язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, токсическими пищевыми инфекциями, гриппом. По показаниям назначаются консультации уролога, хирурга, гастроэнтеролога, гепатолога, инфекциониста.

    Лечение гестационного пиелонефрита

    Основные цели терапии воспаления собирательной системы почек — облегчение клинических симптомов, борьба с инфекционным агентом, вызвавшим заболевание, улучшение пассажа мочи, устранение ее застоя и предотвращение возможных осложнений. Стандартная схема лечения беременной с пиелонефритом обычно включает такие группы препаратов, как:

    • Антибактериальные средства. Эмпирическая противомикробная терапия назначается до получения результатов тестов на чувствительность к флоре. В первом триместре рекомендованы пенициллины, защищенные ингибиторами; со второго триместра разрешено применение цефалоспоринов и макролидов. В течение всего срока беременности запрещено употребление фторхинолонов, в I и III триместре — сульфаниламидов. В дальнейшем антибактериальную терапию корректируют с учетом данных бактериального посева. Возможна комбинация с уроантисептиками на травах.
    • Детоксифицирующие и десенсибилизирующие препараты. Для устранения токсических продуктов обмена, которые накапливаются при нарушении функции почек, активно применяется инфузионная терапия с внутривенным капельным введением низкомолекулярных декстранов, альбумина и растворов солей воды. Для предотвращения возможных аллергических реакций на введение антибактериальных препаратов используются препараты с антигистаминным действием (неселективные и селективные блокаторы гистаминовых рецепторов, стабилизаторы мембран тучных клеток и др.).

    Важную роль в лечении пиелонефрита играет позиционная дренажная терапия, направленная на восстановление отхождения мочи: беременной рекомендуется положение на здоровом боку или колено-локтевое положение. Для ускорения эффекта можно вводить спазмолитики. При отсутствии результатов катетеризация таза осуществляется через мочеточниковый стент, катетер, чрескожную пункцию или открытую нефростомию. Для воздействия на отдельные звенья патогенеза назначают ангиопротекторы, салуретики и нестероидные противовоспалительные препараты, угнетающие секрецию медиаторов воспаления и уменьшающие боль.

    Хирургическое лечение показано при наличии гнойно-деструктивных вариантов заболевания (апостематоз, абсцесс, карбункул). Предпочтение отдается операциям по сохранению органов: вскрытию абсцессов, удалению карбункулов, декапсуляции пораженного органа. В исключительных случаях при высокой угрозе тяжелых инфекционных и септических осложнений проводится нефрэктомия. В большинстве случаев беременность при пиелонефрите можно спасти. Показанием к прерыванию беременности является осложнение заболевания тяжелым гестозом, острой почечной недостаточностью, тяжелой гипоксией плода. Оптимальный способ родоразрешения — естественные роды со спазмолитическим покрытием для предотвращения окклюзии мочеточника. Кесарево сечение проводится строго по акушерским показаниям из-за повышенной вероятности инфекционных осложнений после операции. После родов рекомендуется рано вставать для улучшения оттока мочи, возможно назначение пролонгированных сульфаниламидов.

    Прогноз и профилактика

    Исход беременности определяется особенностями течения болезни. Наиболее благоприятный прогноз у пациенток с острым пиелонефритом, возникшим в период гестации. При этом частота основных акушерских осложнений не превышает показателей у здоровых беременных, но возрастает риск внутриутробного инфицирования малыша. При обострении хронического неосложненного пиелонефрита, дебютировавшего до беременности, беременность осложняется на 20-50% чаще, но при адекватной терапии ее можно сохранить. Сочетание хронической формы заболевания с повышенным давлением или почечной недостаточностью затрудняет вынашивание ребенка. Профилактика гестационного пиелонефрита предполагает раннюю регистрацию в женской консультации, своевременное выявление бактериурии, коррекцию режима питания и физических нагрузок для улучшения пассажа мочи и гигиены очагов хронической инфекции.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть