Дерматозы беременных

Дерматоз беременных

Дерматозы беременных — это группа специфических кожных заболеваний, которые возникают во время беременности и спонтанно разрешаются после родов. Проявляется зудом, крапивницей, папулезными, везикулярными, буллезными, пустулезными высыпаниями, изменением цвета кожи. Диагноз ставится на основании данных иммунограммы, РИФ, ИФА, результатов гистологического исследования биоптата, биохимического анализа крови, посева отделяемого или соскоба. Для лечения используются антигистаминные препараты, стабилизаторы мембран, местные и системные глюкокортикостероиды, смягчающие средства.

    Общие сведения

    В категорию дерматозов беременных входят четыре заболевания с кожными симптомами, связанными с гестационным периодом и лишь в редких случаях проявляющимися после родов: атопический дерматит, пемфигоид, полиморфный дерматоз, акушерский холестаз. Только 20% пациенток с атопическим дерматитом имели характерные нарушения до беременности. Патологии диагностируются у 1,5-3% беременных, как правило, с наследственной предрасположенностью к аллергическим реакциям и аутоиммунным заболеваниям. Общими отличительными признаками, позволяющими объединить гестационные дерматозы в одну группу, являются доброкачественное течение, связь с сроком беременности и наличие зуда в клинической картине.

    Дерматоз беременных

    Дерматоз беременных

    Причины

    Этиология конкретных кожных поражений, обнаруженных во время беременности, недостаточно изучена. Большинство специалистов в области акушерства связывают их с физиологическими гормональными и иммунными изменениями во время вынашивания. Определенную провокационную роль играют изменения, происходящие в коже: растяжение соединительнотканных волокон, активация потовых желез и эккрин. Непосредственными причинами дерматозов являются:

    • Повышенная активность Th2. Изменения иммунитета у беременных направлены на предотвращение отторжения плода. Во время вынашивания снижается продукция гуморальных антител, угнетается активность Т-хелперов 1 типа (Th1). Относительное повышение активности Т-хелперов 2 типа стимулирует образование аллерген-специфических антител Ig и пролиферацию эозинофилов, что становится предпосылкой для формирования или обострения атопического дерматита.
    • Повреждение соединительной ткани. Увеличение объема живота, вызванное разрастанием матки беременной, сопровождается растяжением кожи и повреждением волокон соединительной ткани. Фрагменты коллагена и эластина могут восприниматься клетками иммунной системы как аллергены, что приводит к развитию местной аутоиммунной реакции с появлением сыпи. Такие нарушения чаще всего наблюдаются при многоплодной беременности, значительной прибавке в весе.
    • Наследственная предрасположенность. Большинство специфических дерматозов, диагностируемых у беременных, основаны на аутоиммунных процессах. Часто атопические кожные заболевания известны и возникают в результате генетически обусловленной аллергической реакции на человеческий лейкоцитарный антиген A31 (HLA-A31), гаптоген HLA-B8, коллагеноподобный плацентарный антиген в базальной мембране кожи (BPAG2, BP180).

    Патогенез

    Предположительно, механизм развития дерматозов у ​​беременных обусловлен нарушением иммунной реактивности с развитием реакций гиперчувствительности Th2-типа, активацией тучных клеток и базофилов, выделяющих медиаторы воспаления. У 70-80% пациентов в ответ на стимуляцию плацентарным антигеном, фрагментами соединительнотканных волокон и другими аутоантигенами увеличивается пролиферация Т-лимфоцитов 2 типа.Клетки Th2 активно синтезируют интерлейкины 4 и 13, которые стимулируют образование IgE. Под действием иммуноглобулинов Е тучные клетки и базофилы дегранулируются, макрофаги активируются и возникает эффект множественной сенсибилизации. Кроме того, под действием интерлейкинов 5 и 9 эозинофилы дифференцируются и пролиферируют, что усугубляет атопический ответ.

    В 15-20% случаев реакция вызвана не гиперпродукцией IgE, а влиянием провоспалительных цитокинов, гистамина, серотонина и других факторов. Под действием медиаторов, попадающих в межклеточное пространство, сосуды кожи расширяются, развивается эритема, набухают ткани, инфильтрируются Т-хелпером-2. В зависимости от выраженности воспалительных изменений наблюдаются зуд, папулезная, везикулярная и пустулезная сыпь. Нарушение баланса вегетативной нервной системы, проявляющееся высокой активностью холинергических и α-адренорецепторов на фоне угнетения β-адренорецепторов, имеет определенное значение в патогенезе гестационных дерматозов, особенно атопического дерматита. У пациентов с акушерским холестазом раздражение кожи вызвано усилением выведения и накоплением желчных кислот.

    Классификация

    При систематизации форм нарушения учитываются этиологические факторы, особенности патофизиологических изменений и клиническая картина заболевания. Выделяют следующие виды дерматозов беременных, которые отличаются распространенностью, кожными симптомами, вероятностью осложненного течения:

    • Атопический дерматит. На его долю приходится более половины случаев поражения кожи во время вынашивания плода. Это связано с усилением ответа Th2. В 80% случаев он впервые диагностируется во время беременности и в дальнейшем никак себя не проявляет. Он может проявляться экземой, почесой (кожным зудом) или зудящим фолликулитом во время беременности. Обычно эти формы дерматита сопровождаются неприятными ощущениями, но не представляют угрозы для течения беременности.
    • Полиморфный дерматоз беременных. Второе по распространенности кожное заболевание гестационного периода (частота 0,41-0,83%). Чаще всего выявляется в 3 триместре у пациенток с многоплодной беременностью и у женщин с сильной прибавкой в ​​весе. Это связано с аутоиммунным ответом на повреждение коллагеновых волокон. Для него характерна зудящая полиморфная сыпь. Это не влияет на вероятность осложнений во время вынашивания.
    • Внутрипеченочный холестаз (зуд) беременных. Наследственное заболевание встречается у 0,1-0,8% пациентов с генетическими дефектами аллелей HLA-B8 и HLA-A31. Зуд при беременности обычно развивается в последнем триместре беременности. Дерматологические симптомы, скорее всего, являются результатом раздражения желчных кислот, циркулирующих в коже. Из всех гестационных дерматозов он наиболее опасен по осложнениям.
    • Пемфигоид (герпес) беременных. Редкое аутоиммунное заболевание, распространенность которого составляет 0,002-0,025%. Аллерген — это плацентарный антиген, который перекрестно реагирует с коллагеном в базальной мембране кожи. Проявляется зудом, крапивницей, везикулярной сыпью. Возможно осложненное течение беременности, наличие высыпаний у новорожденного, рецидив заболевания при повторных вынашиваниях.

    Симптомы дерматозов беременных

    Распространенными признаками гестационных кожных заболеваний являются зуд разной интенсивности, высыпания, изменение цвета кожи. Клинические симптомы определяются типом дерматоза. Атопический дерматит чаще всего выявляется у первородящих беременных в 1-2 триместрах и может рецидивировать при последующих вынашиваниях. Зудящие экзематозные и папулезные высыпания обычно локализуются на лице, шее, сгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, ладонях и подошвах, реже распространяются на живот. При зудящем фолликулите — редком варианте атопического дерматита — акне возникают на верхней части спины, груди, руках, плечах, животе, представленные множественными папулами и пустулами размером 2-4 мм, расположенными у основания волосяных фолликулов.

    Признаки полиморфного дерматоза появляются у первородящих в третьем триместре, реже — после родов. На коже живота изначально образуются зудящие красные папулы, бляшки, пустулы, в том числе растяжки наверху, после чего они могут распространяться на грудь, плечи, ягодицы, бедра, но почти никогда не затрагивают слизистые оболочки, кожу возле пупка, на лице, подошвах стоп, ладонях. Диаметр отдельных элементов 1-3 мм, возможно образование полициклических очагов дренажа.

    Крапивница, везикулярная, буллезная сыпь у беременных с пемфигоидом возникает в 4-7 месяцев, сначала локализуется в пупочной области, затем обнаруживается на груди, спине, конечностях. При повреждении пузырьков и волдырей появляются эрозии и корочки. Часто элементы сыпи сгруппированы вместе. При каждой последующей беременности пемфигоидный дерматоз начинается раньше, сопровождается более выраженными симптомами.

    Отличительными особенностями внутрипеченочного холестаза являются первичный характер интенсивного зуда и пожелтения кожи, обнаруживаемый у 10% беременных. Зуд обычно возникает остро на ладонях, подошвах ног, постепенно распространяется на живот, спину и другие части тела. Сыпь, как правило, вторичная, представлена ​​царапинами (ссадинами), папулами. Чаще всего клинические признаки заболевания определяются в 3 триместре.

    Осложнения

    Вероятность осложненного течения зависит от вида заболевания. В большинстве случаев дерматозы беременных рецидивируют с последующими вынашиваниями. Наиболее благоприятным считается атопический дерматит, который не вызывает развития акушерских осложнений и не влияет на плод. Однако в долгосрочной перспективе младенцы, чьи матери страдали этим дерматозом, более подвержены атопическим кожным заболеваниям. При полиморфном дерматозе возможно преждевременное рождение ребенка с малой массой тела. В связи с трансплацентарной передачей антител у 5-10% детей, рожденных женщинами с пемфигоидом при беременности, выявляется преходящая папулезная и буллезная сыпь.

    При этом дерматозе также повышается риск развития плацентарной недостаточности, недостаточности питания плода, преждевременных родов, послеродового тиреоидита и широко распространенного токсического зоба у пациентки, рецидива заболевания при приеме оральных контрацептивов и во время менструации. Зуд у беременных может осложняться преждевременными родами, попаданием мекония в околоплодные воды, внутриутробными страданиями, внутриутробной гибелью плода из-за токсического действия высоких концентраций желчных кислот. Из-за нарушения всасывания витамина К при внутрипеченочном холестазе чаще нарушаются процессы свертывания, возникают послеродовые кровотечения.

    Диагностика

    Несмотря на ярко выраженные клинические симптомы, правильный диагноз дерматоза у беременных зачастую затруднен из-за неспецифичности высыпания, которая может наблюдаться при многих кожных заболеваниях. В пользу гестационного происхождения патологии свидетельствует ее появление при беременности, отсутствие признаков микробного поражения, стадии развития элементов сыпи, их распространение на коже. С точки зрения диагностики наиболее информативными являются:

    • Определение содержания антител. Атопический дерматит характеризуется повышением содержания IgE, специфического маркера аллергических реакций. При герпесе беременных повышается содержание антител IgG4 в крови больных; У всех пациентов во время прямой иммунофлуоресценции определяется отложение комплемента 3 вдоль базальной мембраны, которое иногда сочетается с отложением IgG. С помощью ИФА выявляются характерные для пемфигоида антиколлагеновые антитела.
    • Исследование биопсии кожи. Результаты гистологических исследований больше указывают на пемфигоид и полиморфный дерматоз. В обоих случаях наблюдаются отек кожи, периваскулярное воспаление с инфильтрацией тканей лимфоцитами, эозинофилами и гистиоцитами. Для герпеса беременных субэпидермальные волдыри являются патогномоничными, для полиморфного дерматоза — эпидермальным спонгиозом. Менее специфичны патологические изменения при атопическом дерматите и кожном зуде беременных.
    • Химия крови. Стандартным методом диагностики акушерского холестаза является исследование пигментного обмена. Из-за нарушения оттока желчи в кровь определяется высокий уровень желчных кислот. У 10-20% беременных с тяжелыми дерматозами повышается содержание билирубина. В 70% случаев повышается активность ферментов печени, особенно АЛТ и АСТ. При других гестационных дерматозах биохимические показатели крови обычно не нарушаются.

    Для исключения бактериальных и грибковых поражений, посева соскобов или выделения высыпаний на микрофлору рекомендуется люминесцентная диагностика. Дифференциальный диагноз ставится между различными типами гестационного дерматоза, чесоткой, лекарственной оксидермой, диффузным нейродермитом, герпетиформным заболеванием Дюринга, себореей, акне, микробным фолликулитом, экземой, гепатитом и другими заболеваниями печени. К осмотру пациента по показаниям привлекается дерматолог: инфекционист, невропатолог, гастроэнтеролог, гепатолог, токсиколог.

    Лечение дерматозов беременных

    Появление гестационных кожных поражений обычно не препятствует продолжению беременности. Хотя такие дерматозы сложно лечить из-за постоянного наличия провоцирующих факторов, правильный подбор препаратов позволяет значительно уменьшить клинические симптомы. Схема лечения подбирается с учетом срока беременности, интенсивности зуда, типа и распространенности высыпаний. Для медикаментозной терапии обычно используют:

    • Антигистаминные препараты и стабилизаторы мембран. Блокируя гистаминовые рецепторы, они подавляют воспалительный процесс, уменьшают зуд и высыпания. Их назначают с осторожностью из-за возможного воздействия на плод, особенно в 1 триместре. Антигистаминные препараты предпочтительнее 2-3 поколения.
    • Кортикостероиды. Благодаря выраженному противовоспалительному эффекту эффективны все гестационные дерматозы, за исключением кожного зуда у беременных. Обычно применяется в формах для местного применения. При тяжелом пемфигоиде, полиморфном дерматозе, атопическом дерматите допустимы короткие курсы системных глюкокортикоидов.
    • Смягчающие. Их используют как вспомогательное средство для восстановления поврежденного эпидермиса. Он увлажняет и смягчает кожу, восстанавливает межклеточные липидные структуры и ускоряет регенерацию. Большинство эмолентов не имеют противопоказаний к применению у беременных с дерматозами.
    • Урсодезоксихолевая кислота. Его назначают для лечения внутрипеченочного холестаза. Он действует на кальций-зависимую α-протеинкиназу гепатоцитов, снижая концентрацию токсичных фракций желчных кислот. Из-за конкурентного взаимодействия тормозит их всасывание в кишечнике. Усиливает отток желчи.

    Беременность при гестационном дерматозе обычно вовремя заканчивается естественными родами. Преждевременные роды рекомендуются только при тяжелом акушерском холестазе с угрозой для плода. Стимулируют роды в условиях высокой выживаемости новорожденных. Кесарево сечение проводится только при наличии акушерских показаний.

    Прогноз и профилактика

    Прогноз для матери и плода при дерматозах беременных в целом благоприятный. Выбор правильной тактики ведения беременности и наблюдения за состоянием малыша позволяет избежать осложнений даже в тяжелых случаях холестаза. Специальных мер профилактики дерматозов нет. Пациенты, перенесшие гестационные поражения кожи во время предыдущей беременности, должны встать на учет в женской консультации на срок до 12 недель, находиться под регулярным наблюдением акушера-гинеколога и дерматолога, исключить контакт с пищевыми, промышленными, бытовыми аллергенами и проверить прибавку в весе. Рекомендуем замену синтетического белья на натуральное, тщательный гигиенический уход и увлажнение кожи.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть