Бронхиальная астма при беременности

Бронхиальная астма при беременности

Бронхиальная астма во время беременности — это атопическое бронхоспастическое заболевание дыхательной системы, которое возникло во время беременности или существует ранее и может повлиять на его течение. Проявляется приступами характерного удушья, непродуктивного кашля, одышки, шумных хрипов. Диагностируется с помощью методов физикального обследования, лабораторного определения маркеров аллергических реакций, спирографии, пикфлоуметрии. В качестве основного лечения используются комбинации ингаляционных глюкокортикоидов, антилейкотриенов, бета-агонистов и бронходилататоров короткого действия для облегчения судорог.

Общие сведения

Бронхиальная астма (БА) — наиболее частое респираторное заболевание во время беременности; встречается у 2-9% больных. По наблюдениям акушеров-гинекологов и пульмонологов прогрессирование заболевания наблюдается у 33-69% беременных. При этом у некоторых женщин состояние остается стабильным и даже улучшается. Легкие формы астмы диагностируются у 62% женщин, средние формы — у 30%, тяжелые — у 8%. Хотя обострение заболевания возможно на любом сроке беременности, чаще всего оно возникает во втором триместре, а в течение последних 4 недель наступает спонтанное улучшение, как правило, из-за увеличения содержания свободного кортизола. Важность своевременной диагностики астмы связана с практически полным отсутствием осложнений при адекватном медикаментозном контроле.

Бронхиальная астма при беременности

Бронхиальная астма при беременности

Причины

Начало заболевания у беременной спровоцировано теми же факторами, что и у небеременных пациенток. Атопия играет значительную роль в развитии бронхиальной астмы — наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям из-за гиперчувствительности организма с повышенным синтезом иммуноглобулина (IgE). Отправной точкой для бронхоспастических состояний в этих случаях является действие внешних триггеров: бытовых аллергенов (пыль, пары краски, строительные материалы), пыльцы, шерсти животных, продуктов питания, фармацевтических препаратов, табачного дыма, профессиональных опасностей и т.д. Возникновение симптомов у предрасположенных беременных может быть спровоцировано респираторно-вирусными инфекциями, хламидиозом, микобактериями туберкулеза, кишечными паразитами и другими.

Тема влияния изменений во время беременности на начало и течение астмы до сих пор считается недостаточно изученной. По мнению различных авторов в области акушерства, в некоторых случаях начало заболевания связано с беременностью, а его симптомы могут сохраняться или полностью исчезать после родов. Выявлены многочисленные нейроэндокринные, иммунные и механические факторы, способствующие развитию бронхоспазма во время беременности. Также они вызывают обострение заболевания и обострение его симптомов у беременных с бронхиальной астмой:

  • Повышенная секреция эндогенных бронхоконстрикторов. Материнская часть плаценты и ткань матки синтезируют простагландин F2α, который стимулирует сокращение гладких мышц. Его концентрация повышается к концу беременности, обеспечивая своевременное начало родов. Вещество также вызывает обструкцию дыхательных путей из-за спазма гладкомышечных волокон бронхов.
  • Повышение концентрации иммуноглобулина Е. Высокий уровень IgE — важное звено в патогенезе атопической реакции на действие сенсибилизирующих факторов. Иммунная перестройка в ответ на постоянное воздействие фетальных антигенов приводит к увеличению содержания этого иммуноглобулина в крови беременной женщины и увеличивает вероятность развития бронхоспазма и астмы.
  • Увеличение количества α-адренорецепторов. Гормональные изменения, происходящие ближе к концу беременности, направлены на обеспечение адекватных родов. Стимуляция α-адренорецепторов сопровождается повышением сократительной активности миометрия. Количество таких рецепторов также увеличивается в бронхах, что облегчает и ускоряет возникновение бронхоспазма.
  • Пониженная чувствительность к кортизолу. Глюкокортикоиды обладают комплексным противоастматическим действием, влияющим на несколько звеньев патогенеза заболевания. Во время беременности из-за конкуренции с другими гормонами рецепторы легких становятся менее чувствительными к кортизолу. В результате увеличивается вероятность бронхоспазма.
  • Изменение механики дыхания. Стимулирующее действие прогестерона способствует возникновению гипервентиляции и повышению парциального давления углекислого газа в первом триместре. Давление растущей матки во II-III триместрах и повышение сопротивления сосудов малого круга кровообращения потенцируют появление одышки. В таких условиях легче развивается бронхоспазм.

Еще одним фактором, повышающим вероятность БА во время беременности, является отек слизистых оболочек, в том числе выстилающих дыхательные пути, вызванный прогестероном. Кроме того, в связи с расслаблением гладкой мускулатуры пищеводно-желудочного сфинктера у беременных чаще всего формируется гастроэзофагеальный рефлюкс, который служит спусковым крючком для развития бронхоспазма. Обострение заболевания у пациента с проявлениями бронхиальной астмы может возникнуть и при отказе от поддерживающего лечения глюкокортикоидными препаратами из опасения навредить ребенку.

Патогенез

Ключевым звеном в развитии астмы во время беременности является повышение реактивности бронхиального дерева, вызванное специфическими изменениями вегетативной нервной системы, ингибирование циклических нуклеотидов (цАМФ), дегрануляция тучных клеток, действие гистамина, лейкотриенов, цитокинов, хемокинов и других медиаторы воспаления. Действие триггерных аллергенов вызывает обратимую бронхиальную обструкцию с повышенным сопротивлением дыхательных путей, чрезмерным растяжением альвеолярной ткани и несоответствием вентиляции и перфузии. Завершающая стадия дыхательной недостаточности — гипоксемия, гипоксия, нарушение обмена веществ.

Классификация

В ведении беременных, страдающих бронхиальной астмой, используется клиническая систематизация форм заболевания с учетом степени тяжести. Классификационными критериями этого подхода являются частота возникновения приступов удушья, их продолжительность, изменение параметров внешнего дыхания. Возможны следующие варианты бронхиальной астмы при беременности:

  • Эпизодический (прерывистый). Приступы удушья наблюдаются не чаще одного раза в неделю, в ночное время больного беспокоят не чаще 2 раз в месяц. Периоды обострения длятся от нескольких часов до нескольких дней. Вне обострений функции внешнего дыхания не нарушены.
  • Слегка настойчивый. Типичные симптомы возникают несколько раз в течение недели, но не чаще одного раза в день. При обострениях могут нарушаться нарушения сна и привычной активности. Пиковая скорость выдоха и его второй объем при форсированном дыхании изменяются на 20-30% в течение суток%.
  • Умеренно стойкий. Бывают ежедневные приступы. Чаще, чем раз в неделю, возникает удушье по ночам. Нарушается физическая активность и сон. Характеризуется снижением пиковой скорости выдоха и его второго объема на 20-40% во время форсирования с суточной изменчивостью более 30%.
  • Тяжелая стойкая. Беременную женщину беспокоят ежедневные приступы с частыми обострениями и ночным видом. Есть ограничения по физическим нагрузкам. Основные показатели оценки функций внешнего дыхания снижены более чем на 40%, а их суточные колебания превышают 30%.

Симптомы астмы при беременности

Клиническая картина заболевания представлена ​​приступами удушья с коротким вдохом и длительным затрудненным выдохом. У некоторых беременных классическим симптомам предшествует аура: заложенность носа, чихание, кашель, появление на коже очень зудящей крапивницы. Для облегчения дыхания женщина принимает позу, характерную для ортопноэ: она сидит или встает, наклоняясь вперед и пожимая плечами. При приступе отмечается прерывистая речь, возникает непродуктивный кашель с небольшим количеством мокроты стекловидного тела, на расстоянии выслушиваются хрипы хрипы, наблюдается учащение пульса, цианоз кожи и видимых слизистых оболочек.

В дыхании обычно задействованы вспомогательные мышцы: плечевой пояс, брюшной пресс. Межреберные промежутки расширяются и втягиваются, и грудная клетка приобретает цилиндрическую форму. Во время вдоха опухают крылья носа. Удушье провоцируется действием определенного аэроаллергена, неспецифического раздражителя (табачный дым, газ, агрессивные духи), физических нагрузок. Периодически симптомы развиваются в течение ночи, нарушая сон. При длительном течении могут появиться боли в нижних отделах грудной клетки, связанные с перегрузкой диафрагмы. Приступ заканчивается спонтанно или после приема бронходилататоров. В межприступный период клинические проявления обычно отсутствуют.

Осложнения

При отсутствии адекватного фармакологического контроля у беременной с признаками бронхиальной астмы развивается дыхательная недостаточность, артериальная гипоксемия, нарушается периферическая микроциркуляция. В результате у 37% пациенток наблюдается ранний токсикоз, у 43% — гестоз, у 26% — угроза прерывания беременности, у 14,2% — преждевременные роды. Возникновение гипоксии в момент, когда происходит отложение основных органов и систем ребенка, приводит к формированию врожденных аномалий развития. По результатам исследований, пороки сердца, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, позвоночника и нервной системы наблюдаются почти у 13% детей, рожденных женщинами с обострениями и приступами удушья в I триместре.

Циркулирующие в крови иммунные комплексы повреждают эндотелий маточно-плацентарных сосудов, что приводит к плацентарной недостаточности в 29% случаев беременности БА. Задержка развития плода встречается у 27% больных, недостаточность питания — у 28%, гипоксия и асфиксия новорожденных — у 33%. Каждый третий ребенок, рожденный женщиной в клинике бронхиальной астмы, имеет недостаточный вес. Еще выше этот показатель при стероидозависимой форме заболевания. Постоянное взаимодействие с материнскими антигенами повышает чувствительность ребенка к аллергенам. В дальнейшем у 45-58% детей повышен риск развития аллергических заболеваний, чаще они болеют ОРВИ, бронхитом, пневмонией.

Диагностика

Появление у беременной повторных приступов удушья и внезапного непродуктивного кашля является достаточным основанием для проведения комплексного обследования, позволяющего подтвердить или опровергнуть диагноз бронхиальной астмы. В период гестации существуют некоторые ограничения на выполнение диагностических тестов. Из-за возможной генерализации аллергической реакции беременным не назначают провокационные и скарификационные пробы с вероятными аллергенами, провокационные ингаляции гистамина, метахолина, ацетилхолина и других медиаторов. Наиболее информативными для диагностики бронхиальной астмы при беременности являются:

  • Перкуссия и аускультация легких. Во время приступа на полях легких заметен коробчатый звук. Нижние границы легких смещены вниз, экскурсия их практически бесконечна. Выслушивается ослабленное дыхание с рассеянными сухими хрипами. После кашля, особенно в задней части легких, усиливается хрип, который у некоторых пациентов может сохраняться между приступами.
  • Маркеры аллергических реакций. Астма характеризуется повышенным уровнем гистамина, иммуноглобулина E, эозинофильного катионного белка (ECP). Содержание гистамина и IgE обычно повышается как во время обострения, так и между приступами астмы. Повышение концентрации ECP указывает на специфический иммунный ответ эозинофилов на комплекс «аллерген + иммуноглобулин E».
  • Спирография и пикфлоуметрия. Спирографическое исследование позволяет на основании данных об объеме форсированного выдоха (FE1) подтвердить функциональные изменения внешнего дыхания по обструктивному или смешанному типу. Во время пикфлоуметрии выявляется скрытый бронхоспазм, определяется степень его тяжести и суточная изменчивость пиковой скорости выдоха (ПСВ).

Дополнительными диагностическими критериями являются повышение содержания эозинофилов в общем анализе крови, выявление эозинофильных клеток, кристаллов Шарко-Лейдена и спиралей Куршмана в анализе мокроты, наличие синусовой тахикардии и признаков перегрузки мокротой. Правое предсердие и желудочек включены. ЭКГ. Дифференциальная диагностика проводится с хроническими обструктивными заболеваниями легких, муковисцидозом, трахеобронхиальной дискинезией, констриктивным бронхиолитом, фиброзирующим и аллергическим альвеолитом, опухолями бронхов и легких, профессиональными заболеваниями органов дыхания, патологией сердечно-сосудистой системы с сердечной недостаточностью. По показаниям пациент находится на приеме у пульмонолога, аллерголога.

Лечение астмы при беременности

При ведении больных бронхиальной астмой важно обеспечить качественный мониторинг состояния беременной, плода и поддерживать дыхательную функцию на нормальном уровне. При стабильном течении болезни женщина трижды обследуется пульмонологом во время беременности — на 18-20, 28-30 неделе беременности и перед родами. Дыхательная функция контролируется с помощью пикфлоуметрии. Учитывая высокий риск развития фетоплацентарной недостаточности, регулярно проводят фетометрию и ультразвуковую допплерографию плацентарного кровотока. При выборе схемы медикаментозной терапии учитывается степень тяжести бронхиальной астмы:

  • При перемежающейся астме основной препарат не назначают. Ингаляционные бронходилататоры короткого действия из группы 2-агонистов применяют перед вероятным контактом с аллергеном, при появлении первых признаков бронхоспазма и во время приступа.
  • При стойких формах астмы: рекомендуется базовая терапия ингаляционными глюкокортикоидами категории B, которые, в зависимости от тяжести астмы, комбинируются с антилейкотриенами, агонистами короткого или длительного действия. Приступ купируется ингаляционными бронходилататорами.

Применение системных глюкокортикостероидов, повышающих риск развития гипергликемии, гестационного диабета, эклампсии, преэклампсии, низкой массы тела при рождении, оправдано только в том случае, если базовая медикаментозная терапия недостаточно эффективна. Триамцинолон, дексаметазон, депо-формы не показаны. Предпочтительны аналоги преднизолона. В случае обострения важно предотвратить или уменьшить возможную гипоксию плода. Для этого также используются ингаляции с производными четвертичного атропина, кислородом для поддержания сатурации, в крайнем случае предусмотрена искусственная вентиляция легких.

Хотя при спокойном течении бронхиальной астмы рекомендуются естественные роды, в 28% случаев при наличии акушерских показаний проводится кесарево сечение. После начала родов пациентка продолжает прием основных медикаментов в тех же дозировках, что и во время вынашивания. При необходимости назначают окситоцин для стимуляции сокращений матки. Применение простагландинов в этих случаях может вызвать бронхоспазм. В период грудного вскармливания необходимо принимать основные противоастматические препараты в дозах, соответствующих клинической форме заболевания.

Прогноз и профилактика

Адекватная терапия бронхиальной астмы на этапе беременности позволяет полностью исключить опасность для плода и минимизировать угрозы для матери. Перинатальный прогноз при контролируемом лечении не отличается от прогноза для детей, рожденных здоровыми женщинами. В профилактических целях пациентам группы риска, склонным к аллергическим реакциям или страдающим атопическими заболеваниями, рекомендуется отказаться от курения, ограничить контакт с бытовыми, производственными, пищевыми, растительными и животными экзоаллергенами. Для уменьшения частоты обострений беременным, страдающим бронхиальной астмой, показаны лечебная физкультура, лечебный массаж, специальные комплексы дыхательной гимнастики, спелеотерапия.

Поделиться:
×
Рекомендуем посмотреть