Беременность высокого риска

Беременность с высоким риском

Беременность с высоким риском — это гестационный процесс, при котором вероятность болезни или смерти матери, плода, новорожденного больше, чем у населения. Оно может проявляться кровотечением из половых путей, признаками преэклампсии (отек, повышение артериального давления) или протекать бессимптомно вплоть до развития серьезных патологий у беременной, новорожденного. Высокий риск неблагоприятного исхода определяется на основании анамнестических данных, результатов УЗИ, анализов крови, анализов мочи. Лечение часто консервативное, в зависимости от причины расстройства.

    Беременность с высоким риском

    Беременность с высоким риском

    Общие сведения

    Беременность с высоким риском характеризуется повышенным риском неблагоприятного исхода: преждевременного прерывания беременности, рождения больного или мертвого ребенка, развития серьезного заболевания или смерти матери до, во время и после родов. Его частота составляет 70% среди всех беременных. Самый высокий риск наблюдается у матерей пожилого возраста (старше 35-40 лет). На увеличение числа патологических беременностей и родов существенное влияние оказывает совершенствование медицинских технологий (особенно экстракорпорального оплодотворения), которые позволяют женщинам, ранее считавшимся бесплодными, зачать и родить ребенка.

    Причины

    Высокий риск во многом связан со снижением способности организма матери адаптироваться к изменениям, связанным с процессом беременности. Чаще всего патологии возникают у женщин, имевших нарушения до вынашивания беременности. Существенными факторами высокого риска при беременности являются:

    • Экстрагенитальные патологии у беременной. Они вызывают неблагоприятный исход у 65% женщин, чаще всего — врожденная или приобретенная тромбофилия. Среди прочего — заболевания сердечно-сосудистой системы, почек. Прогноз ухудшается при сахарном диабете любого типа, нарушениях работы щитовидной железы, надпочечников.
    • Характеристики текущей беременности. К основным факторам относятся фетоплацентарная недостаточность (31% неблагоприятных исходов), гестоз (20%), экстракорпоральное оплодотворение. Прогноз ухудшается при переношенной (10%) и многоплодной (4%) беременностях, тазовом предлежании плода (3,5%), истмико-цервикальной недостаточности.
    • Особенности акушерско-гинекологического анамнеза. Привычный ранее выкидыш с большой вероятностью приводит к преждевременному прерыванию протекающей беременности. Раннее прекращение приема часто связано с недостаточностью функции яичников, иммунными нарушениями и гинекологическим воспалением. Другие причины осложнений — искусственный аборт, послеоперационный рубец на матке.
    • Общие инфекции беременной. Наибольшую опасность для ребенка в утробе матери представляют так называемые TORCH-инфекции матери. К основным относятся токсоплазмоз, вирусные инфекции (краснуха, цитомегаловирус, герпес). В том числе бактериальный (сифилис, туберкулез, гриппозные инфекции), урогенитальный хламидиоз, ВИЧ-инфекция.

    Предрасполагающими условиями к возникновению высокого риска являются вредные привычки (злоупотребление алкоголем, курение), профессиональные вредности (работа с токсичными веществами, тяжелый физический труд, длительные психоэмоциональные нагрузки), гиповитаминоз (даже при сбалансированном питании, женщины во время беременности им необходимо дополнительное поступление некоторых витаминов). Наличие злокачественных опухолей фатально ухудшает исход гестационного процесса.

    Патогенез

    Большинство факторов, негативно влияющих на исход вынашивания, имеют причинно-следственную связь. При беременности с повышенным риском чаще страдает будущий ребенок. Из-за общих соматических патологий, эндометрита и поражения эндометрия при аборте, гиперандрогении яйцеклетка не имплантирована достаточно глубоко, нарушается развитие плаценты, что приводит к плацентарной недостаточности, замедлению развития плода и его гибели.

    Материнские инфекции передаются через плаценту. Внутриутробное инфицирование до 4-6 месяцев беременности сопряжено с высоким риском пороков развития органов плода, хронической гипоксии и прерывания процесса вынашивания плода. Заражение в более позднем возрасте приводит к врожденным патологиям нормально сформированных органов (обструктивная болезнь легких, артрит, остеомиелит).

    Для переношенной беременности характерно кислородное голодание малыша, которое вызывает поражение центральной нервной системы, высокий риск развития неврологических расстройств. Неправильное положение приводит к преждевременному разрыву плодного пузыря во время родов, прекращению движения по родовым путям, истончению стенок матки, представляет угрозу как для малыша, так и для матери.

    Особую опасность для жизни плода и матери представляют гестозы, которые часто развиваются у беременных с экстрагенитальной патологией. Иммунный ответ и нарушение приспособительных механизмов женского организма к яйцеклетке, недостаточность спиральных артерий, кровоснабжающих место ребенка, приводят к гипоксии плаценты, выбросу в кровь биологически активных веществ мать и спазм сосудов. В результате нарушается функция жизненно важных органов.

    Классификация

    В российском акушерстве практикуется оценка перинатального риска (опасность заболевания или гибели плода или новорожденного) во время вынашивания беременности по В.Е. Радзинскому. Для определения состояния беременности используется таблица факторов риска, объединенная в несколько больших групп, каждой из которых соответствует определенное количество баллов (от 1 до 20) — чем больше цифра, тем больше опасность.

    Среди потенциально неблагоприятных факторов — социально-биологические (показатели роста, веса и возраста матери, профессиональные вредности, вредные привычки), патология пациентки (ранее перенесенная или развившаяся во время этой беременности), изменение уровня некоторых белки, гормоны сыворотки крови. Во второй половине вынашивания также оценивается физическое развитие, активность малыша. Полученные баллы суммируются и определяют степень риска:

    • Низкая — до 4 баллов включительно. Женщине не нужны режимные ограничения.
    • Среднее — 5-9 баллов. Беременной женщине может потребоваться ограничительный режим в домашних условиях или в больнице.
    • Высокий — более 9 баллов. Пациенту часто требуется ограничительная схема лечения, направленная на сохранение беременности, периодическую госпитализацию и оперативные роды.

    Для количественной оценки опасности существует более 72 критериев. Беременность высокого риска может быть вызвана одним значимым фактором (например, тяжелая гипертрофия плода — 2 балла, эклампсия — 12, сахарный диабет — 10) или несколькими менее значительными (рубец на матке — 4 балла, возраст 40 лет — 4, ожирение — 2).

    Симптомы

    Беременность высокого риска часто протекает бессимптомно, особенно с изолированными поражениями будущего ребенка. Из внешних проявлений можно отметить кровотечение, симптомы токсикоза, гестоз, усиление симптомов, связанных с соматической патологией. При сердечно-сосудистых заболеваниях — одышка, бледность, цианоз, при заболеваниях почек — боли в пояснице, нарушение мочеиспускания, отеки. Часто отмечаются слабость, утомляемость и сонливость.

    Для первого триместра характерен ранний токсикоз, проявляющийся выделением слюны, многократной рвотой. Более редкие формы токсикоза — желтуха, зуд, судороги мышц рук, ног, лица (тетания беременных) — могут наблюдаться на любом сроке беременности. Беременность развивается со 2 триместра, сопровождается отеками, артериальной гипертензией (головокружение, головная боль, ощущение «мухи» перед глазами), судорогами с потерей сознания (эклампсия).

    Осложнения

    При любой патологии у беременной наиболее уязвим будущий ребенок. Более 50% детских инвалидностей связаны с беременностями с высоким риском. Инвалидность вызвана задержкой роста плода, внутриутробной инфекцией, гипоксией или травмой во время родов. Преждевременные роды, частый исход беременностей с высоким риском, часто приводят к инвалидности и являются наиболее частой причиной неонатальной (70%) и младенческой (до 65%) смертности.

    У матерей осложнения чаще связаны с гестозом, обострением экстрагенитальных патологий, операциями на матке или аномальным положением плода (особенно при внебольничных родах). К наиболее серьезным относятся HELLP- и DIC-синдром, массивное маточное кровотечение, полиорганная недостаточность. Эти состояния часто заканчиваются смертью, и выжившие женщины могут испытывать значительное снижение качества жизни.

    Диагностика

    Диагностические мероприятия предполагают не менее трех обследований с подсчетом факторов риска — до 12 недель (обычно при записи в женскую консультацию), затем на 30, 36-37 неделях. Во время беременности степень опасности может увеличиваться. Обследование с целью оценки начинается с приема акушера-гинеколога.

    Во время первого визита собирают анамнез, общий акушерский осмотр на стуле. Результаты заносятся в таблицу, беременной назначается инструментальное лабораторное исследование. В расчет также включены данные по специальным методикам исследования, показатель риска обобщен. Специальное исследование включает:

    • Ультразвук. Акушерское УЗИ позволяет оценить состояние половых органов, плаценты, малыша. В ходе исследования выявляются возможные пороки развития, опухоли внутренних половых органов, определяется или прогнозируется плацентарная недостаточность (исходя из состояния кровотока в системе мать-плацента-плод) и оценивается динамика развития ребенка.
    • Электрофизиологические методы. По ЭКГ диагностируют нарушения сердечной проводимости, ишемическое поражение сердца у матери. Кардиотокография (КТГ) проводится на поздних сроках беременности для оценки состояния плода на основе его двигательной активности.
    • Анализ крови. Чтобы исключить анемию, проводится общий анализ крови. Результаты биохимического анализа указывают на функции почек и печени, состояние паренхимы печени и дефицит железа. Для диагностики тромбофилии делают коагулограмму, анализы на антикоагулянты волчанки, антитела к фосфолипидам.
    • Анализ на белки и гормоны. Его проводят для выявления отклонений в развитии ребенка. Выраженное увеличение эмбрионального белка АФП матери дает возможность заподозрить дефект нервной трубки и его снижение в сочетании с повышением бета-ХГЧ — синдром Дауна. Увеличение белка PAPP-A является признаком хромосомных аномалий плода.
    • Клинический анализ мочи. Наличие белка в моче свидетельствует о воспалительном заболевании почек. Снижение плотности свидетельствует о хронической почечной недостаточности, несахарном диабете. Исследование отложений способствует диагностике органических поражений, воспалений мочевыводящих органов.
    • Ищите инфекции. Для выявления распространенных инфекций проводится серологический анализ крови на комплекс TORCH и сифилис. Материал влагалища (мазки и соскобы) исследуют методом посева (для выявления неспецифической инфекции половых органов) с помощью ПЦР (диагностируются заболевания, передающиеся половым путем).

    При необходимости проводится УЗИ или МРТ почек, печени, эхокардиография. При подозрении на экстрагенитальную патологию может потребоваться консультация нефролога, кардиолога, ревматолога.

    Лечение

    Чаще всего при обнаружении беременности высокого риска назначают консервативное лечение — медикаментозную терапию. При угрозе преждевременных родов, ухудшении состояния матери назначают защитный режим. Применение хирургического лечения может потребоваться при несостоятельности шейки матки, некоторых формах рака половых органов, необходимости хирургического вмешательства.

    Консервативная терапия

    Соблюдение защитного режима — важное условие сохранения беременности высокого риска. Строгий постельный режим назначают в стационаре при гестозе, выраженной экстрагенитальной патологии. Иногда требуется соблюдение полупостельного режима (в том числе дома) на протяжении всего срока беременности (например, при цервикальной недостаточности после трахелэктомии).

    Лечение проводится под руководством акушера-гинеколога, при необходимости привлекаются узкие специалисты. При наличии общесоматических заболеваний коррекция нарушений зависит от поражения того или иного органа или системы. Консервативное лечение наиболее частых патологий:

    • Гестозов. Назначается инфузионная терапия коллоидными и солевыми растворами. Седативный эффект обеспечивают транквилизаторы. Для снижения артериального давления используются гипотензивные и сосудорасширяющие препараты. При гестозе на фоне болезней почек и сердца применяют мочегонные средства. При развитии эклампсии лечение дополняют ганглиозными, наркотическими и психотропными блокаторами.
    • Плацентарная недостаточность. С целью улучшения кровоснабжения плаценты назначают сосудорасширяющие и спазмолитические средства, гепарин. Применяют агонисты b-адренорецепторов, гормоны (эстрогены, гестагены), сердечные гликозиды. Выполняется инфузия коллоидных растворов, гипербарическая оксигенация. Аминокислоты используются для активации обменных процессов.
    • Инфекции. При бактериальных, хламидийных, токсоплазменных инфекциях применяют антибиотики, сульфаниламиды и противопротозойные препараты. Инфекционные очаги (кольпит, цервицит, тонзиллит) санируют. При вирусных заболеваниях вводят гамма-глобулины. В случае ВИЧ-инфекции назначается антиретровирусная терапия.

    Хирургическое лечение

    Хирургические операции при беременности проводятся редко: для устранения большинства причин беременностей повышенного риска не требуется никакого хирургического вмешательства, а сама операция может стать дополнительным фактором неблагоприятного исхода. Во время беременности и родов чаще всего используются следующие виды хирургического лечения:

    • Шейный круг. Шов шейки матки. Процедура проводится на ранних сроках беременности с целью предотвращения преждевременного прерывания при истмико-цервикальной недостаточности. Операция показана при функциональных нарушениях и органических поражениях шейки матки, если консервативные методы не дают результатов.
    • Удаление опухолей. Удаление новообразования при беременности чаще всего назначают при доброкачественных новообразованиях яичника и миоматозных узлов с признаками воспаления или некроза. При злокачественных опухолях резекция возможна только в случае неинвазивного и микроинвазивного рака.
    • Раздел С. Удаление плода через разрез брюшной стенки и тела матки. Выполните для досрочной или срочной доставки. Преждевременные роды используются для спасения жизни матери и ребенка в случае прогрессирующей патологии беременности или общего соматического заболевания. Срочные хирургические роды показаны, если естественные роды через естественные родовые пути не рекомендуются.

    Прогноз и профилактика

    Прогноз беременности высокого риска зависит от выраженности предрасполагающих факторов, сроков их выявления и возможности устранения. Ранняя диагностика с использованием современного оборудования, немедленное лечение беременных позволили снизить уровень мертворождения и смертности на первом году жизни за последние 20 лет почти на 40%. Важная роль в предупреждении высокого риска беременности отводится предварительной подготовке.

    Профилактические меры включают рациональную защиту от нежелательного зачатия, своевременную диагностику и лечение патологий, несущих в себе опасность высокого перинатального и акушерского риска, здоровый образ жизни (это касается и будущего отца). На этапе планирования следует нормализовать массу тела. Беременность не следует откладывать слишком поздно. Вторичная профилактика предполагает наблюдение в диспансере во время вынашивания ребенка.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть