Атония матки

Атония матки

Атония матки — это полная потеря тонуса матки в более позднем или раннем послеродовом периоде. Отсутствие сократительной функции приводит к нарушению гемостаза и массивному кровотечению. У роженицы развиваются симптомы шока, снижение артериального давления и может развиться синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). Диагностика проводится по клиническим проявлениям. Лечение направлено на устранение причины атонии. На начальном этапе осматривается полость матки на предмет удаления остатков плаценты, для восстановления тонуса используются консервативные методы. При неэффективности прибегают к хирургическим методам лечения.

    Общие сведения

    Атония матки (от греч. «А» — отрицание, «тонос» — напряжение) в современном акушерстве относится к редким осложнениям родов и послеродового периода. В отличие от гипотонии, вызывающей кровотечение в 90% случаев, полное отсутствие тонуса наблюдается у 4-6% женщин с осложнениями в первые часы после родов. Заболевание часто развивается у подростков и очень молодых пациентов или у рожениц позднего репродуктивного возраста. Риск атонии больше у повторнородящих женщин, а также у пациенток с гинекологическими заболеваниями.

    Атония матки

    Атония матки

    Причины

    Снижение тонуса матки может возникнуть после перенесенной гипотонии (вторичная атония) или без предшествующих нарушений сократимости (первичная или истинная атония). При истинной патологии ее причиной считают врожденную неполноценность миометрия, неправильное взаимное влияние нейрогуморальных механизмов, изменение соотношения ацетилхолина, холинэстеразы и половых стероидов. К развитию атонии на фоне гипотонии предрасполагают следующие факторы:

    • Чрезмерное растяжение миометрия. При многоплодной беременности, многоводии или рождении крупного плода мышечные ткани растягиваются, и их способность сокращаться нарушается. У рожениц с высоким числом родов, с небольшим интервалом между беременностями вероятность атонии выше.
    • Задержка частей плаценты. Срастание или плотное прикрепление плаценты, остатки оболочек не позволяют матке сокращаться для остановки кровотечения. Атония возникает при большом плацентарном участке, расположенном на дне матки.
    • Нарушение труда. Ускоренные роды вызывают перевозбуждение нервной системы и быстро ее истощают. При длительных схватках, вторичной родовой слабости и длительной принудительной стимуляции окситоцином также нарушается нервно-мышечная передача и возникает атония.
    • Морфологические изменения миометрия. Способность матки сокращаться снижается из-за рубцевания после предыдущего кесарева сечения или операции. Риск увеличивается у рожениц с миомой, эндометритом и длительным выкидышем в анамнезе.
    • Травма матки. При гипотонии врач может прибегнуть к наружному массажу матки, реже при нарушении отделения плаценты ее отрывают от пуповины. Это повреждает миометрий и приводит к потере сократимости.

    Патогенез

    В норме кровотечение после отделения плаценты прекращается из-за сокращения миометрия, что увеличивает извилистость спиральных артерий, сужает их просвет. Активация факторов свертывания крови приводит к образованию тромбов. Но при длительных родах, чрезмерном удлинении матки запасы АТФ истощаются, нарушается гуморальная регуляция.

    Сначала возникает артериальная гипотензия, миометрий может реагировать на внешние раздражители, введение утеротоников. Если в полости матки остаются сгустки крови, остатки плаценты или плодных оболочек, они препятствуют сокращению матки и продолжают кровотечение. При кровопотере 500 мл и более развиваются нарушения гемостаза, истощаются резервы свертывающей системы крови. Это приводит к геморрагическому шоку, дисфункции внутренних органов, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию и смерти.

    Симптомы атонии матки

    Признаки снижения тонуса матки диагностируют в 3 периоде родов или после выхода плаценты. В норме на этом этапе небольшие болезненные сокращения миометрия сохраняются, но при атонии они отсутствуют. Из влагалища выделяется большое количество крови или сгустков. Иногда в полости матки может откладываться до 1 литра крови, при этом заметных симптомов ухудшения нет. Давление на дно матки увеличивает кровотечение. Беспокоит сильный озноб, тахикардия, одышка.

    При атонии продолжительное и обильное кровотечение вызывает геморрагический шок. Кожа становится бледной, роженица ощущает учащение сердцебиения, головокружение. Усиливаются шоковые симптомы и снижается артериальное давление. При отсутствии своевременной помощи пациент теряет сознание.

    Осложнения

    Риск серьезных осложнений атонии выше у рожениц, у которых во время беременности была диагностирована преэклампсия или преэклампсия. В этих условиях наблюдается состояние гиперкоагуляции, поэтому при атонии матки даже незначительное кровотечение может привести к нарушению компенсаторных механизмов и развитию ДВС-синдрома. У беременных с ожирением увеличение ОЦК при вынашивании меньше, малейшая кровопотеря грозит геморрагическим шоком.

    Летальный исход может наступить при массивном или незначительном кровотечении, вероятность зависит от компенсаторных возможностей организма. Заметное снижение ОЦК приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу, уменьшению минутного и систолического объема, артериального давления и смерти.

    Диагностика

    При атонии матки решающее значение имеет скорость, с которой можно диагностировать состояние и определить степень кровопотери. Это позволяет в кратчайшие сроки начать лечение и улучшить прогноз. К осмотру роженицы подключается анестезиолог-реаниматолог. Используются следующие методы и приемы:

    • Внешний осмотр. При гипотонии пальпируется вялая мягкая матка. После развития атонии пальпация через брюшную стенку затруднена, иногда дно матки пальпируется под мечевидным отростком.
    • Обследование родовых путей. Когда рука вводится в полость матки, врач не ощущает сокращения в ответ на раздражение. Иногда удается отделить сгустки крови или остатки плацентарной ткани, вызвавшие гипотонию.
    • Оценка кровопотери. Объем крови, выпущенной в лоток после родов, измеряется, тяжесть кровотечения определяется гематокритом, уровнем гемоглобина или индексом Альговера.

    Лечение атонии матки

    В послеродовом периоде женщина остается в родильном зале, но в тяжелых случаях, когда требуется хирургическая помощь, ее переводят в операционную. Неотложную медицинскую помощь оказывает акушер-гинеколог совместно с анестезиологом и трансфузиологом. Лечение проводится от самых простых до самых сложных методов, если выбранный метод лечения неэффективен, повторное его использование опасно.

    Консервативная терапия

    При появлении первых признаков снижения тонуса матки используются методы, способные быстро вызвать сокращение миометрия и спазм сосудов. Но при тяжелой атонии, которая развивалась без предшествующей гипотонии, некоторые стадии пропускаются и человек переходит к более активным действиям. Основные методы лечения следующие:

    • Охлаждение. Сразу после появления плаценты на низ живота кладут грелку со льдом. Это помогает уменьшить приток крови к матке, усилить спазм миометрия и остановить кровотечение.
    • Введение утеротоников. Метод эффективен при атонии, если во время родов препараты не вводились в избытке и не вызывали гиперстимуляции матки. После рождения плаценты назначают окситоцин или метилэргометрин струйно.
    • Ручное отделение плаценты. Если причина атонии кроется в задержке частей плаценты, пациенту назначают анестезию и проводят обследование полости матки с одновременным удалением частей плаценты и плодных оболочек.
    • Массаж матки. Может проводиться через переднюю брюшную стенку, глазное дно загибается вперед и кпереди. На этом этапе кровопотеря может прекратиться. Если воздействие через живот неэффективно, проводится внешне-внутренний массаж.
    • Инъекции простагландина. В стенку матки вводится раствор простагландина, который стимулирует сокращение матки. Метод применяется при объеме кровопотери не более 1500 мл.
    • Коррекция гемостаза. Плазменные препараты вводятся для компенсации нарушений свертываемости крови и предотвращения серьезных осложнений. Кроме того, используются препараты аминокапроновой кислоты, морская соль и коллоидные растворы.
    • Тампонада матки. В полость вводится гемостатический внутриматочный баллон. Заливается 300-400 мл раствора натрия хлорида. Снаружи ставится емкость, по наполнению которой судят о тональности.

    Хирургическое лечение

    При неэффективности консервативного лечения атонии матки оказывается хирургическая помощь. Врач акушер-гинеколог индивидуально подбирает метод лечения, исходя из состояния роженицы и объема кровопотери. Иногда баллонная тампонада проводится как предварительный этап перед хирургическим лечением атонии, что позволяет отложить начало операции и тщательно подготовиться. Эффективны следующие приемы:

    • Кровоостанавливающие швы. Выполняется лапаротомия, компрессия матки достигается швом B-Linch, Hayman, Cho или Pereiro. Используйте рассасывающийся шовный материал, который не нужно снимать.
    • Лигатура внутренних подвздошных артерий. После вскрытия брюшной полости подвздошные артерии блокируются, но при отсутствии доступа маточные артерии можно перевязать. Пациентам с ожирением при наличии оборудования показана эмболизация сосудов.
    • Гистерэктомия. Операция проводится при сохранении атонии и продолжающемся кровотечении. Придатки не удаляются.

    Прогноз и профилактика

    Прогноз для роженицы с атонией матки зависит от точности диагноза и времени начала лечения. При недостаточных компенсаторных способностях организма возможна смерть при небольшом кровотечении. Профилактика заключается в правильном ведении второй фазы родов, тщательном отделении плаценты и умеренном применении утеротоников.

    Для снижения риска атонии пациенткам, планирующим зачать ребенка, и беременным женщинам необходимо следить за своим весом и артериальным давлением, чтобы предотвратить развитие преэклампсии. Между родами необходимо сделать перерыв не менее 2 лет, отказаться от аборта и своевременно лечить воспалительные заболевания органов малого таза. Если вам сделали кесарево сечение, 2,5-3 года беременеть не рекомендуется, перед зачатием следует пройти обследование.

    Поделиться:
    ×
    Рекомендуем посмотреть