Аппендицит при беременности

Аппендицит при беременности

Аппендицит во время беременности — это острое или хроническое воспаление аппендикса, которое возникает у женщины во время вынашивания, во время родов или вскоре после этого. Проявляется внезапной постоянной или приступообразной болью разной интенсивности в правом животе, повышением температуры тела, тошнотой и рвотой. Диагностика путем физикального обследования, трансабдоминального УЗИ, лабораторных анализов крови, экстренной диагностической лапароскопии. Хирургическое лечение с удалением аппендикса и последующей терапией для предотвращения осложнений и возможного прерывания беременности.

Общие сведения

Острый аппендицит — наиболее частая хирургическая патология брюшной полости у беременных. Выявляется у 0,05-0,12% женщин, вынашивающих ребенка. Заболеваемость воспалением аппендикуляра во время беременности несколько выше, чем у небеременных женщин. До 19-32% случаев острого аппендицита возникает в 1 триместре, 44-66% — во 2-м, 15-16% — в 3-м, 6-8% — после окончания родов. Были единичные случаи воспаления аппендикса во время родов.

Важность рассмотрения аппендицита во время вынашивания как особого вида заболевания обусловлена ​​нечеткостью клинической картины и выявлением ее на деструктивных поздних стадиях, когда прогноз для матери и ребенка ухудшается. Так, у беременных гангренозная форма воспаления наблюдается в 5-6 раз, а прободная — в 4-5 раз чаще, чем у небеременных. Именно деструктивные варианты часто приводят к прерыванию беременности и гибели плода.

Аппендицит при беременности

Аппендицит при беременности

Причины

Аппендицит при беременности возникает из-за патологической активации смешанной микрофлоры, обитающей в просвете кишечника. Возбудителями заболевания обычно являются неспорообразующие анаэробные бактерии (кокки, бактериоиды), реже — стафилококки, энтерококки, кишечная палочка. Во время беременности существует ряд дополнительных факторов, способствующих развитию аппендицита:

  • Смещение слепой кишки и аппендикса. Под давлением растущей матки начальные отделы толстой кишки постепенно перемещаются вверх и наружу. В результате аппендикс может сгибаться, растягиваться, прекращать опорожнение и нарушать кровоснабжение. Подвижность и атипичное расположение органа препятствуют ограничению защитной адгезии воспаления.
  • Запор. До двух третей беременных и каждая третья роженица испытывают трудности с опорожнением кишечника. Это связано с ухудшением перистальтики из-за снижения чувствительности мышечной стенки к стимуляторам сокращений и угнетающего действия прогестерона. При запоре содержимое аппендикулярного отростка застаивается и повышается вирулентность кишечной флоры.
  • Снижение кислотности желудочного сока. Хотя повышенная кислотность более характерна для беременности, у некоторых пациенток с хроническим гипоацидным гастритом смещение внутренних органов приводит к обострению болезни. Желудочный сок перестает выполнять защитную функцию, что приводит к активации микрофлоры желудочно-кишечного тракта.
  • Нарушение иммунной реактивности. Относительный физиологический иммунодефицит — один из защитных механизмов плода от отторжения материнским организмом. Также при беременности происходит перераспределение антител для обеспечения гуморального иммунитета малыша. Еще одним фактором является компенсаторная перестройка слепой лимфоидной ткани.

Патогенез

Комбинация окклюзионных и неокклюзионных механизмов играет роль в развитии аппендицита во время беременности. Почти в двух третях случаев заболевание начинается с нарушения оттока содержимого червеобразного отростка из-за запора, перегиба и гиперплазии лимфоидной ткани. У некоторых беременных аппендицит возникает в результате ишемии смещенного процесса. Постепенное растяжение стенок органа под давлением скоплений слизи, выпота и газа делает его уязвимым для поражения микроорганизмами, живущими в кишечнике. Ситуация усугубляется нарушениями кровоснабжения в результате смещения и растяжения органа, а также изначально высокой вирулентностью флоры на фоне снижения иммунитета.

Под действием токсинов, массово продуцируемых микроорганизмами, слизистая оболочка аппендикса изъязвляется (первичный эффект Ашоффа). В ответ на действие инфекционных агентов начинается местная воспалительная реакция с высвобождением большого количества интерлейкинов и других медиаторов. Изначально воспалительный процесс локализуется в аппендиксе, однако разрушение мышечного слоя приводит к разрыву органа и вовлечению брюшины. Особенностью аппендицита при беременности является более быстрое генерализацию из-за смещения аппендикса и иммунные нарушения.

Классификация

Систематизация форм заболевания у беременных соответствует общей клинической классификации отечественных абдоминальных хирургов. В его основе лежат критерии тяжести патологии, наличие осложнений и особенности морфологических процессов, протекающих в аппендикулярном отростке. По скорости развития, продолжительности и выраженности симптомов различают острый и хронический (первичный или рецидивирующий) аппендицит. С клинической точки зрения важно учитывать морфологические формы заболевания, которые фактически являются стадиями его развития. Существуют такие варианты воспаления, как:

  • Катаральный. Воспалительный процесс затрагивает слизистую оболочку аппендикса и его подслизистую основу. Самая легкая форма заболевания, которая длится около 6 часов, выявляется у 13-15% беременных.
  • Флегмонозный. Воспаление распространяется на мышечный слой и серозную оболочку. Прогноз аппендицита становится более тяжелым. Флегмона отростка наблюдается в 70-72% случаев и продолжается от 6 до 24 часов.
  • Гангренозный. Для него характерно частичное или полное разрушение аппендикулярного отростка. Прогностически наиболее неблагоприятная форма заболевания. Выявляется у 12-17% пациентов через 24-72 часа после начала воспаления.

Сравнительное увеличение деструктивных форм флегмонозного и гангренозного аппендицита в гестационном периоде по сравнению с общей популяцией связано с последующим обращением за медицинской помощью при отмене клинических симптомов. Для более точного прогноза и выбора хирургической тактики при беременности целесообразно выявить сложные варианты воспаления, при которых образуются периаппендикулярные и другие абсцессы брюшной полости, развиваются перитониты, периапендициты, пилефлебиты и абдоминальный сепсис.

Симптомы аппендицита

В первом триместре признаки заболевания практически такие же вне периода беременности. Пациент обычно испытывает внезапную резкую боль в правой подвздошной области, которая носит постоянный или приступообразный характер, которая может отдавать в низ живота и поясницу. Иногда болезненные ощущения сначала возникают в эпигастрии, а уже потом переходят в типичное место. Возможны тошнота, рвота, однократное нарушение стула, вздутие живота, гипертермия, напряжение мышц живота, ощущение нехватки воздуха. Позднее обращение к специалисту может быть связано с объяснением диспепсических расстройств ранним токсикозом, а боли в области таза — угрозой выкидыша.

Специфика проявлений заболевания во II-III триместрах связана со смещением аппендикса, менее выраженным болевым синдромом и растяжением мышц передней брюшной стенки, что затрудняет выявление симптомов раздражения брюшины. Болевой синдром часто бывает умеренным; у большинства пациенток это ассоциируется с развитием беременности. Боль обычно располагается в правой части живота, ближе к подреберью.

Наблюдается субфебрильная температура, иногда возникает тошнота и однократная рвота. Напряжение растянутых мышц уловить сложно. Из всех перитонеальных симптомов более выражены симптомы Образцова (усиление боли в правой подвздошной области при поднятии выпрямленной правой ноги) и Бартомье-Михельсона (усиление болевых ощущений при пальпации слепой кишки в положении беременной слева). В целом, в отличие от аппендицита у небеременных женщин, клиническая картина часто нетипична, что затрудняет диагностику.

Во время родов патология встречается крайне редко, для нее характерно неблагоприятное течение. Болевой синдром, характерный для аппендицита, и напряжение мышц живота маскируются сокращениями. Воспаление червеобразного отростка можно заподозрить при гипертермии, ослаблении или расстройстве родов, сохранении и даже усилении болей в правой половине живота в период схватывания. После родов обычно отмечается типичное течение аппендицита с появлением боли, тошноты, рвоты и лихорадки. Однако напряжение мышц менее выражено, так как мышцы живота еще не полностью восстановили свой тонус после беременности.

Осложнения

Поздняя диагностика острого аппендицита и несвоевременное удаление воспаленного отростка приводят к перфорации отростка и развитию осложненных форм заболевания — перитонита с тяжелой интоксикацией, пилефлебита, абсцессов брюшной полости, септического шока. Раздражение беременной матки воспалительными метаболитами и образовавшимися спайками, лихорадка, повышение внутрибрюшного давления, инструментальная травма, психоэмоциональное напряжение в 2,7–3,2% случаев вызывают самопроизвольный аборт в ранние сроки гестации и поздние преждевременные роды.

После аппендэктомии увеличивается риск отслоения нормально локализованной плаценты, внутриутробного инфицирования плода, развития хориоамнионита, гипоксии плода, аномальных родов, гипотонического кровотечения при родах и послеродовом периоде. Смерть ребенка при простых формах аппендицита по данным различных акушеров-гинекологов наблюдается в 2-7% случаев, при разрыве аппендикса увеличивается до 28-30%, а при перитоните достигает 90%. Материнская смертность при остром воспалении аппендикса составляет 1,1%, что в 4 раза выше, чем у пациенток без беременности.

Диагностика

Правильный диагноз аппендицита на догоспитальном этапе устанавливается только в 42,9% случаев заболевания, у остальных пациенток предполагается угроза прерывания беременности. Поздняя диагностика и преждевременное выполнение операции ухудшают прогноз воспаления. Медицинский осмотр беременных менее информативен. При использовании традиционных методов постановки диагноза пациентам с возможным аппендицитом необходимо учитывать ряд особенностей, обусловленных спецификой гестационного периода:

  • Общий анализ крови. Диагностическая ценность лабораторной диагностики аппендицита при беременности невысока. Повышение СОЭ и лейкоцитоз, характерное для заболевания, может наблюдаться при физиологическом течении вынашивания. Желательно оценивать полученные результаты с течением времени. О вероятном воспалении аппендикса свидетельствует быстрое нарастание воспалительных изменений в крови.
  • УЗИ брюшной полости. Обычно приложение не отображается. При аппендиците он определяется как неперестализационное гиперэхогенное образование диаметром 6,0-10,0 мм с утолщенной стенкой, исходящей из слепой кишки. Чувствительность метода достигает 67-90%. При необходимости УЗИ дополняют допплером, что дает возможность обнаружить очаг воспаления в брюшной полости.
  • Диагностическая лапароскопия. Хотя аппендикс можно полностью визуализировать с помощью эндоскопа в 93% случаев, его использование имеет ряд ограничений. Обычно процедура назначается при атипичном течении воспаления до 16-18 недель беременности, а также после родов. Во второй половине беременности увеличенная матка мешает эффективному исследованию отростка и купола слепой кишки.

С учетом клинических данных и результатов исследований острый аппендицит, возникший во время беременности, можно вовремя выявить в 57,0-83,5% случаев. В зависимости от сроков беременности дифференциальная диагностика аппендицита проводится с ранним токсикозом, угрозой самопроизвольного выкидыша, внематочной беременностью, пиелитом беременных, перекрутом ножки кисты яичника, острым гастритом, перфорацией желудка или двенадцатиперстной кишки язва, холецистит, панкреатит, пиелонефрэктомия. Беременным с подозрением на воспаление аппендикса следует включить хирурга. По показаниям пациента проводят консультации гастроэнтеролога, гепатолога, уролога, нефролога, анестезиолога-реаниматолога.

Лечение аппендицита при беременности

При обнаружении у беременной признаков воспаления аппендикулярного отростка показана срочная госпитализация и аппендэктомия вне зависимости от срока беременности. Продолжительность наблюдения за пациентом не должна превышать 2 часов, в течение которых необходимо провести дифференциальную диагностику и определить объем вмешательства. Основными терапевтическими целями аппендицита у беременной женщины являются:

  • Аппендэктомия. До 18 недель и после родов предпочтительна лапароскопическая операция. В других случаях лапаротомия выполняется через разрез по нижней средней линии или модифицированный доступ, соответствующий предполагаемому местоположению слепой кишки, смещенной вместе с аппендикулярным отростком. При выполнении аппендэктомии необходимо создать условия для полной ревизии брюшной полости и ее дренирования по показаниям. Если аппендицит диагностируется во время родов, при нормальных родах и катаральном или флегмонозном воспалении аппендикса, операция проводится в конце родов с сокращением периода изгнания. Наличие клиники гангренозного или прободного процесса — показание к одновременному кесареву сечению и удалению воспаленного отростка.
  • Профилактика осложнений и прерывание беременности. Для устранения послеоперационного пареза кишечника беременным, перенесшим аппендэктомию, запрещено назначать прозерин, гипертонические клизмы, гиперосмотический раствор натрия хлорида, который может спровоцировать сокращения миометрия. Обычно диатермия солнечного сплетения, а затем и поясничного отдела используется для восстановления перистальтики кишечника на ранних сроках беременности. В 1 триместре беременности с профилактической целью применяют спазмолитики, при необходимости — прогестины, в 2-3 триместрах — токолитики. Для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений показаны антибактериальные препараты. Объем антибактериальной терапии после операции определяется распространенностью процесса.

Прогноз и профилактика

Прогноз аппендицита зависит от времени его выявления, срока беременности, скорости принятия решения об операции и правильности сопровождения беременности в послеоперационном периоде. Чем позже будет начато лечение, тем больше вероятность потери ребенка и осложненного течения аппендицита. При увеличении срока гестации вероятность летального исхода у беременной увеличивается, через 20 недель частота прерывания гестации увеличивается в 5 раз.

Хотя первичная профилактика аппендицита подробно не разработана, во время беременности рекомендуется диетическая коррекция для обеспечения хорошего пищеварения и предотвращения возможных запоров, соблюдение диеты с исключением переедания, достаточная физическая активность и своевременное лечение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. В случае внезапного появления необычной боли внизу живота необходима срочная консультация специалиста в области абдоминальной хирургии или акушерства и гинекологии для ранней диагностики заболевания и предотвращения осложнений.

Поделиться:
×
Рекомендуем посмотреть