Поздняя кожная порфирия (Урокопропорфирия, Хроническая печеночная порфирия)

Поздняя кожная порфирия (урокопропорфирия, хроническая печеночная порфирия)

Поздняя кожная порфирия — хроническое заболевание, характеризующееся усилением образования и накопления порфирина в коже. При этой форме кожа подвержена воздействию солнечных лучей (светочувствительность). Патология проявляется гиперпигментацией участков кожи, повышенной уязвимостью, гипертрихозом, пузырями, эрозиями и язвами. Диагноз ставится на основании клинической картины, анамнеза, высокого уровня порфиринов в плазме, моче и фекалиях. В качестве лечения проводятся сеансы плазмафереза ​​и кровопускания, назначаются аминохинолиновые и комплексообразующие препараты, солнцезащитные средства.

Общие сведения

Поздняя кожная порфирия (ПКП, урокопропорфирия, хроническая печеночная порфирия) относится к группе заболеваний с нарушением метаболизма порфиринов (порфирия) и является наиболее частой из них. Средняя заболеваемость урокопропорфирией составляет 1: 10 000 человек, а в Западной Европе и Южной Африке — 1: 1000 и 1: 800 соответственно. Начало ПКП происходит в возрасте от 40 до 50 лет. Болеют преимущественно мужчины, что составляет 90-93% всех клинических случаев. Для данной патологии характерно хроническое течение с рецидивами в весенне-летний период, что связано с увеличением продолжительности дня и солнечной активности.

Поздняя кожная порфирия (урокопропорфирия, хроническая печеночная порфирия)

Поздняя кожная порфирия

Причины ПКП

В основе развития заболевания лежит недостаточная активность уропорфириногендекарбоксилазы, что приводит к накоплению порфиринов, которые в высоких концентрациях обладают токсическим действием. Порфирины представляют собой органические соединения тетрапиррола, синтезируемые в основном в печени и костном мозге, и необходимы для образования гемоглобина, миоглобина, каталазы, пероксидазы, цитохрома P-450 и витамина B12. Сниженная функция уропорфириногендекарбоксилазы приводит к угнетению синтеза порфиринов на уровне уропорфирина и копропорфирина.

Это может быть связано с двумя механизмами. Первый — это мутация гена A1B18, кодирующего фермент, второй — влияние различных факторов, оказывающих ингибирующее действие на фермент. К таким факторам относятся гепатит С, алкоголизм, хроническая интоксикация тяжелыми металлами (мышьяк, свинец, ртуть), прием оральных контрацептивов и длительный контакт с нефтепродуктами. Наиболее частой причиной ПКП у мужчин является алкоголизм и гепатит С, а у женщин — гормональные контрацептивы. Более редкие причины — ВИЧ-инфекция, саркоидоз, рак печени и терминальная стадия почечной недостаточности. Наличие наследственных и приобретенных форм — главное отличие ЭПП от других нарушений обмена порфиринов, которые являются лишь наследственными патологиями.

Патогенез

В результате сниженной функции уропорфириногендекарбоксилазы увеличивается концентрация копропорфирина и уропорфирина. Эти вещества, накапливаясь в коже, под действием длинноволнового спектра солнечного света вызывают образование свободных радикалов, которые запускают процессы перекисного окисления липидов и высвобождения протеолитических ферментов из тучных клеток. Это приводит к клеточному повреждению базальной мембраны эпидермиса и сосудов дермы, что вызывает отслоение внешнего слоя кожи и появление симптомов светочувствительности (легкость уязвимости, волдыри, эрозии, язвы).

Отложение порфиринов в коже, а также стимуляция образования меланина меланоцитами улучшает пигментацию. Гиперпигментация и фототоксические реакции также связаны с повышенным уровнем железа в крови. Нарушения обмена железа являются частыми сопутствующими заболеваниями с ПХФ, поскольку развиваются из-за хронического заболевания печени. Механизм ускоренного роста волос на лице (гипертрихоз) до сих пор неизвестен. Повреждение нервной системы ограничивается дисфункцией ее вегетативного отдела и нейротрофическими расстройствами. Гистопатологическое исследование кожи пациентов с PCP выявляет ее субэпидермальное отслоение, разрыхление рогового слоя эпидермиса, отделение эпидермиса от соединительнотканной части, характерные зубчатые сосочки дермы и утолщение эндотелия поверхностной кожи сосуды.

Классификация

В зависимости от преобладания некоторых клинических проявлений различают кожные, кожно-нервные, кожно-висцеральные и смешанные формы. По степени выраженности симптомов различают явную и скрытую ПОП. По этиологическому фактору различают следующие виды урокопропорфирии:

  • По наследству. Он развивается в результате генетической мутации. Наследование происходит по аутосомно-доминантному типу. Снижение уровня уропорфириногендекарбоксилазы наблюдается в печени, эритроцитах и ​​плазме.
  • Спорадический (приобретенный). Самый распространенный вид ПКП. Основные причины — алкоголизм, гепатит С, прием эстрогенов. Низкое содержание уропорфириногендекарбоксилазы наблюдается только в печени.
  • Паранеопластический. Это происходит в результате развития гепатомы, которая производит чрезмерное количество порфиринов. Отличительная черта — поздний дебют (60-70 лет).
  • Псевдо-PEP. Он развивается у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, то есть находящихся на гемодиализе. Клиническая картина возникает не из-за повышенной выработки порфиринов, а из-за снижения их выведения. Особенностями этой формы являются нормальная концентрация порфиринов в моче и очень высокая в плазме, выраженные фототоксические реакции.

Симптомы ПКП

Главный орган поражения — кожа. Наиболее типичными проявлениями манифестной формы считаются гиперпигментация, образование пузырей, гипертрихоз. Повышенная пигментация наблюдается на участках кожи, систематически подвергающихся воздействию солнечных лучей (лицо, уши, шея, верхняя часть груди, руки). Кожа приобретает различные оттенки: от землисто-серого до бронзового. Интенсивность пигментации более выражена у брюнеток. В начале болезни изменение цвета кожи носит временный характер и исчезает зимой. По мере прогрессирования ПКП гиперпигментация становится постоянной. Для некоторых пациентов это может быть единственным симптомом долгое время.

Признаки светочувствительности включают повышенную уязвимость кожи. Отслоение эпидермиса также происходит при меньшем механическом воздействии. На коже образуются плотные пузырьки размером до 1 см с жидким содержимым, которые могут иметь серозный, гнойный или геморрагический характер. Через некоторое время пузыри лопаются, оставляя после себя болезненную эрозию. После заживления эрозии образуются рубцы.

Скрытый ВПН характеризуется гипертрихозом височно-нижнечелюстной области лица, утолщением кожи в задней части шеи с глубокими ромбовидными складками. Пациенты выглядят старше своего возраста из-за появления или усиления мимических морщин. Вегетативно-трофические нарушения включают повышенное потоотделение, головную боль, нарушение сна, диарею или запор, учащенное сердцебиение, усиление сосудистого рисунка на коже верхней части грудной клетки из-за пареза поверхностных капилляров (симптом «свечения» или «лимонной корки»).), деформация ногтей, атрофия мышц рук, предплечий, надплечья.

Существуют атипичные варианты кожной порфирии. Язвенно-некротическая форма развивается у людей с ослабленным иммунитетом (сахарный диабет, ВИЧ-инфекция). При этом типе ПОП возникают глубокие язвенные дефекты кожи и гнойно-некротический распад мягких тканей. Инфильтративный налет, формы, похожие на склеродермию, и витилиго имитируют изменения кожи при дискоидной красной волчанке (плоская эритема в форме бабочки на лице), диффузной склеродермии (затвердение, кальциноз кожи) и витилиго (депигментированные пятна), которые часто вызывают неправильный диагноз.

Кожная порфирия у женщин имеет некоторые особенности течения: раннее начало заболевания (около 30 лет), ограниченная пигментация на лице (хлоазма), выраженный гипертрихоз, поражение атипичных участков кожи — спины, бедер, подошвенной поверхности ноги. У женщин чаще, чем у мужчин, встречаются витилигинозные, склеродермоподобные и бляшко-инфильтративные формы ПП.

Осложнения

Поздняя кожная порфирия ухудшает течение сердечно-сосудистых заболеваний, увеличивает риск развития сахарного диабета. Постоянные эрозии и язвенные дефекты кожи часто осложняются бактериальной инфекцией. В редких случаях при язвенно-некротической форме развивается синдром системной воспалительной реакции и сепсиса. Основную опасность для жизни представляют заболевания, вызывающие ПКП: вирусный гепатит С и алкогольный гепатит, которые могут привести к циррозу и печеночной недостаточности, раку, хронической почечной недостаточности, ВИЧ-инфекции.

Диагностика

Поздняя кожная порфирия — это междисциплинарная проблема. В его диагностике принимают участие врачи разных специальностей: дерматологи, гематологи, инфекционисты, гепатологи, ревматологи и онкологи. Поскольку в большинстве случаев кожная порфирия носит приобретенный характер, необходимо выяснить, на фоне какого заболевания развилось заболевание. Пациенту необходимо знать об употреблении алкоголя, приеме пероральных контрацептивов, наличии вирусного гепатита С. Для постановки диагноза проводятся следующие методы исследования:

  • Текущие лабораторные исследования. В биохимическом анализе крови отмечается повышение печеночных трансаминаз, билирубина, гамма-глутамилтранспептидазы (специфический показатель алкогольного поражения печени), ферритина, сывороточного железа, креатинина (при почечной недостаточности) и снижение уровня альбумина. При циррозе печени на коагулограмме выявляются признаки гипокоагуляции. Многие пациенты имеют положительные маркеры вируса гепатита С.
  • Специфические лабораторные исследования. Наблюдается повышение концентрации уропорфирина в плазме и моче, копропорфирина в кале. Под лампой Вуда моча приобретает яркое красно-оранжевое или розовое свечение. При флуоресцентной микроскопии плазма дает красную флуоресценцию. Снижение активности фермента уропорфириногендекарбоксилазы в эритроцитах и ​​наличие генетической мутации характерны только для наследственной формы заболевания.
  • Инструментальные исследования. Методы визуализации (УЗИ и КТ брюшной полости) должны быть выполнены, чтобы исключить злокачественную опухоль печени, которая продуцирует порфирин. Особенно это актуально для пациентов, у которых симптомы заболевания развиваются после 60 лет.

Кожную порфирию следует дифференцировать от других типов порфирии, которые возникают при поражении кожи (наследственная копропорфирия, врожденная эритропоэтическая и пестролистная порфирия). Кроме того, ПКП дифференцируют по дерматологическим заболеваниям (фотодерматоз, вульгарная пузырчатка, герпетиформная болезнь Дюринга), ревматологическим заболеваниям (дискоидная красная волчанка, диффузная склеродермия), гемохроматозу, надпочечниковой недостаточности.

Лечение ПКП

При лечении ПП особое внимание уделяется устранению факторов и патологий, которые привели к развитию болезни. Это включает полное прекращение употребления алкоголя, прекращение приема оральных контрацептивов, лечение гепатита С, антиретровирусную терапию, химиотерапию и хирургическое удаление рака печени.

Патогенетическое лечение PCP включает несколько мероприятий. Для удаления из крови порфиринов и избытка железа проводят сеансы флеботомии (кровотечения) и плазмафереза. Помимо этих процедур, а также при наличии противопоказаний к ним используются препараты, связывающие и выводящие порфирины и железо. К ним относятся синтетические противомалярийные препараты группы аминохинолина (хлорохин, гидроксихлорохин) и комплексообразующие соединения (дефероксамин, D-пеницилламин). При использовании аминохинолинов очень важно начинать с низких доз. Это связано с тем, что обычные дозы в начале лечения вызывают специфическую токсическую реакцию (порфириновый криз), характеризующуюся повышенным синтезом порфиринов и резким ухудшением состояния пациента (лихорадка, тошнота, рвота, боли в животе). Для уменьшения всасывания порфиринов в ЖКТ назначают энтеросорбенты (активированный уголь).

Для защиты кожи от солнечных лучей рекомендуется носить более закрытую одежду, использовать солнцезащитные кремы и мази, содержащие парсол-1789 или мексомил — вещества, не пропускающие ультрафиолетовые лучи длинноволнового спектра. Во избежание инфекционных осложнений обязательна постоянная обработка эрозивных кожных поверхностей растворами антисептиков.

Прогноз и профилактика

Среди всех патологий с нарушением обмена порфиринов кожная порфирия является наиболее благоприятной по течению и прогнозу. Серьезные осложнения возникают редко и в основном вызваны заболеваниями или состояниями, которые приводят к ПКП. Профилактика заключается в избегании факторов, способствующих возникновению кожной порфирии (употребление алкоголя, пероральные контрацептивы, длительное пребывание на солнце, контакт с тяжелыми металлами, нефтепродуктами). Было показано, что люди, в семейном анамнезе которых имеется наследственная форма PCP, определяют активность уропорфириногендекарбоксилазы и проводят молекулярно-генетическую диагностику.

Поделиться:
×
Рекомендуем посмотреть