Подногтевая меланома (Акрально-лентигинозная меланома)

Подногтевая меланома (акрально-лентигинозная меланома)

Подногтевая меланома — наиболее частая форма акрально-лентигинозной меланомы, злокачественной опухоли кожи пальцев, которая развивается в области ногтевого ложа. Новообразование в начальной стадии выглядит как темно-коричневая или черная полоса, которая занимает большую часть ногтевой пластины, переходит на валик и кожу кончика пальца. По мере роста узла ногтевая пластина деформируется, изъязвляется, легко кровоточит при повреждении. Диагноз ставится на основании гистологического исследования. Лечение предполагает хирургическое удаление пораженной фаланги, курс химиотерапии или лучевой терапии. В запущенных случаях лечение носит паллиативный характер.

Общие сведения

Количество диагностированных случаев подногтевой меланомы в России составляет 170 в год. У представителей монголоидной и негроидной рас риск развития болезни на 40% выше, чем у европейцев. Средний возраст пациентов с диагнозом подногтевой меланомы составляет 67 ± 1 год для женщин и 63 ± 3 года для мужчин. Правильный диагноз на ранней стадии заболевания при обращении к дерматоонкологу ставят около 3% пациентов. 5-летняя выживаемость при начале лечения на первом этапе составляет 74%, на втором — 43%. В 40% случаев выявляются пигментные образования, что затрудняет диагностику.

Подногтевая меланома (акрально-лентигинозная меланома)

Подногтевая меланома

Причины

Особенностью акрально-лентигинозной формы меланомы является то, что ее развитие провоцируется не ультрафиолетом, а другими неблагоприятными внешними воздействиями. Анализ многочисленных клинических наблюдений не выявил связи между подногтевой меланомой и чрезмерным солнечным ударом. К причинам развития патологии относят:

  • Механическое повреждение. У трети пациентов в анамнезе имеется травма ногтевой фаланги. Чаще всего поражаются большие пальцы ног, большой и указательный пальцы рабочей руки. Косметические и хирургические процедуры, проводимые при заболеваниях ногтей, могут «инициировать» рост опухоли.
  • Физические и химические воздействия. Обморожение и ожоги имеют первостепенное значение в развитии подногтевой меланомы. Причиной рецидива часто бывает попытка удалить новообразование лазером. 7,5% пациентов в прошлом имели длительный контакт с агрессивными химическими и радиоактивными веществами (профессиональные вредности).
  • Наследственная предрасположенность. Генетические дефекты, которые могут привести к развитию меланомы, выявляются у 5-14% пациентов. Нарушения, лежащие в основе развития семейной меланомы, влияют на гены регуляции клеточного цикла CDKN2A и CDK4, ген гомеостаза меланоцитов MITF и ряд генов с низкой пенетрантностью, например MC1R.

В 20% случаев меланома развивается на фоне имеющихся, пограничных, внутрикожных врожденных или приобретенных голубых невусов. Среди предрасполагающих факторов у представителей кавказской расы — светлая кожа, рыжие волосы, наличие веснушек, множественные диспластические невусы. У азиатов и африканцев на подногтевую локализацию образования приходится 50% всех случаев меланомы, у европейцев этот показатель составляет 2%.

Патогенез

Целый спектр активирующих мутаций, хромосомных аномалий, возникающих последовательно, провоцирует развитие подногтевой меланомы. В патологический процесс вовлекаются гены-супрессоры и онкогены. Вероятность повреждения хромосом и отдельных генов увеличивается под воздействием радиации, агрессивных химических соединений и хронических травм тканей.

На молекулярном уровне изменения в первую очередь влияют на экспрессию компонентов системы активации плазминогена и активность факторов роста. На разных стадиях опухолевого процесса изменяются концентрации инсулиноподобного фактора роста, фактора роста эндотелия, фибробластов, трансформирующих фактор роста, увеличивая количество рецепторов к этим биологически активным веществам.

Выявляются нарушения как в самом опухолевом узле, так и в перифокальных тканях, что свидетельствует о вовлечении в патогенез окружающих структур, метаболической нестабильности клеток кожи, расположенных по периферии новообразования. Наличие метаболически измененной области опухоли определяет объем хирургического вмешательства.

Классификация

В онкодерматологии разработаны и используются разные классификации, учитывающие гистологическое строение опухолевого узла, количество делящихся клеток и другие параметры. Классификация А. Бреслоу основана на толщине опухоли в миллиметрах. Уровень проникновения Кларка включает пять степеней проникновения меланомы ногтевого ложа в структуры кожи:

  • Первый. Злокачественные клетки обнаруживаются в эпидермисе и не распространяются глубже базальной мембраны. Это наиболее благоприятная форма подногтевого опухолевого узла с точки зрения прогноза выздоровления, так как на этой стадии метастазы еще не возникают.
  • Второй. Раковые клетки проникают в верхние слои сосочкового дермы. Базальная мембрана разрушается. Узел опухоли становится достаточно большим для визуальной идентификации.
  • Третий. Измененные меланоциты заполняют весь сосочковый слой дермы, но еще не обнаруживаются в ретикулярном слое.
  • Четвертое. Новообразование разрастается в ретикулярном слое дермы.
  • Пятое. В подкожно-жировой клетчатке наблюдается инвазивный рост меланомы. Атипичные клетки активно распространяются лимфогенно и гематогенно.

Симптомы подногтевой меланомы

Растущая раковая опухоль негативно влияет на весь организм. Изменения в работе иммунной системы, тяжелая интоксикация, разрушение опухолевого узла и окружающих его тканей приводят к появлению целого комплекса местных и системных проявлений.

Локальные изменения

Новообразование выглядит как черная или темно-коричневая полоса, занимающая более 1/3 ширины ногтевой пластины. Цвет полосы неоднородный. В 30% случаев выявляется симптом Хатчинсона — распространение пигментации на ногтевой валик, кожу фаланги на свободном крае ногтя. Примерно в половине наблюдений в подногтевой области развиваются непигментированные меланомы, которые долгое время остаются незамеченными. В этом случае первыми симптомами заболевания становятся признаки дегенерации и деформации ногтя.

Ногтевая пластина пораженного пальца теряет блеск, истончается, становится ломкой и легко отслаивается. По мере увеличения объема ракового узла ноготь ломается. Под ним — неровная поверхность коричневого или черного цвета, внешне напоминающая грануляционную ткань и легко кровоточащая. Цвет новообразования может быть неоднородным из-за содержания более темных пятен.

Инвазивный рост приводит к распространению опухоли из подногтевой области на кисть или стопу, поражению костей и мягких тканей фаланг. Это вызывает появление болей разной степени интенсивности. Болевой синдром часто препятствует движению пациентов, которые не могут опереться на пораженную конечность. В некоторых случаях в области первичного очага опухоли возникает ощущение распирания, зуда и жжения.

Системные проявления

По мере прогрессирования онкологического заболевания общее самочувствие пациента ухудшается. Нарастает общая слабость, происходит необоснованное похудание, часто наблюдается стойкое повышение температуры тела. Скорость прогрессирования заболевания широко варьируется, однако уже через год после обнаружения первых симптомов пациент может стать неизлечимым из-за активных метастазов опухоли. Описаны случаи, в которых первичная меланома претерпела обратное развитие, а клинические проявления были связаны с существующими регионарными и отдаленными метастазами.

Осложнения

Опухоль имеет непредсказуемое течение. Хирургическое удаление инвазивной меланомы не гарантирует отсутствие рецидивов или метастатических поражений. Меланома чаще всего метастазирует в легкие и печень, ее метастазы по степени злокачественности часто значительно превышают первичный опухолевый узел. Нарушения обмена веществ при запущенных формах заболевания приводят к развитию кахексии опухоли.

Хирургическое лечение новообразования в подногтевой области предполагает удаление фаланги или всего пораженного пальца. В результате образуется значительный и заметный дефект и наблюдается частичная потеря функции кисти или стопы. В 5% случаев необходимо увеличить объем операции на ноге с помощью планарной резекции плюсневой кости. С опорой на переднюю часть стопы опора прооперированной конечности уменьшается в среднем на 60%, что создает дополнительную нагрузку на все части опорно-двигательного аппарата.

Диагностика

Подногтевая меланома — это визуально локализованная опухоль. Однако ранней диагностике препятствует внешнее сходство злокачественного новообразования с гематомой, подногтевым невусом, тромбированной кавернозной гемангиомой. Комплексный анализ данных, полученных при комплексном обследовании пациента, позволяет поставить правильный диагноз. В перечень физических, лабораторных и инструментальных тестов при подозрении на меланому входят:

  • Общий осмотр. В большинстве случаев пациенты с изменениями ногтей обращаются к дерматологу, который собирает историю болезни, выполняет дерматоскопию и проверяет состояние регионарных лимфатических узлов. Также прописывается первый визит и рекомендуется посещение онколога.
  • Эпилюминесцентная микроскопия. Новообразования кожи исследуются дерматоскопом в специальной иммерсионной среде, в которой роговой слой эпидермиса становится прозрачным. Метод позволяет с большой долей вероятности отличить злокачественное новообразование от доброкачественного.
  • Ультразвук. Цель исследования определяется клинической картиной заболевания. Для выявления местных метастазов назначается УЗИ регионарных лимфатических узлов. При наличии симптомов со стороны внутренних органов проводится УЗИ брюшной полости и малого таза. Ультразвуковое исследование мягких тканей может быть выполнено для определения количества и размера метастатических поражений.
  • Гистологическое исследование. Не следует нарушать целостность опухоли, так как это может привести к быстрому распространению злокачественных клеток по организму. При наличии дефектов ногтевой пластины снимаются разводы или отпечатки. Пункция лимфатического узла также может быть сделана для выявления его микрометастатического поражения.
  • Магнитный и компьютеризированный резонанс. Эти методы медицинской визуализации целесообразно применять в тех случаях, когда ультразвуковое исследование неинформативно. Контрастная МРТ стоп и рук позволяет определить объем пораженного участка. КТ грудной клетки показана пациентам с подозрением на метастатическое поражение.

Лечение подногтевой меланомы

Больной онкологическим заболеванием на протяжении всей жизни должен находиться под наблюдением врача, получать лечение, соответствующее стадии заболевания. Лечебная тактика определяется объемом первичного опухолевого узла, наличием метастазов и сопутствующей патологии. Терапия рецидива рака имеет ряд отличий.

Консервативная терапия

Особенностью меланомы является ее слабая чувствительность к лучевой и химиотерапии, поэтому основная роль принадлежит хирургическому методу лечения. Лучевая терапия назначается в двух случаях: облучение рубца после удаления рецидива опухоли и воздействие на область первичного узла для предотвращения транзитных метастазов.

Химиотерапия, в зависимости от степени распространения злокачественных клеток, может быть регионарной или системной. Для его реализации используются такие препараты, как дакарбазин, ломустин, тамоксифен и др. несколько протоколов включают адъювантную и неадъювантную химиотерапию. Как правило, химиотерапевтические препараты используются в послеоперационном периоде для снижения вероятности рецидива, для уничтожения злокачественных клеток, которые могут находиться в лимфатической системе и кровотоке.

Назначение химиотерапевтического лечения перед операцией позволяет уменьшить размер опухоли, что создает оптимальные условия для успешного хирургического удаления новообразования. Гистологическое исследование удаленных тканей позволяет специалистам оценить степень патоморфоза препарата, то есть чувствительность злокачественных клеток к действию противоопухолевых препаратов.

Хирургическое лечение

Обнаружение подногтевой меланомы — показание к радикальному хирургическому вмешательству. Практикующие хирурги-онкологи различаются по объему операции. До недавнего времени считалось, что чем больше ампутация, тем ниже вероятность рецидива, поэтому весь палец ноги был разъединен в плюсневом или пястно-фаланговом суставе.

В настоящее время на примере некоторых исследований показано, что 5-летняя выживаемость пациентов после ампутации дистальной и средней фаланг такой же, как и у пациентов после разобщения всего пальца стопы, а степень дисфункции конечности несовершеннолетний. Наиболее предпочтительна ампутация на уровне средней фаланги пораженного пальца.

Экспериментальное лечение

Изучаются два метода: пост-эксцизионная иммунотерапия и генная терапия заболевания. Назначение интерферона-альфа, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора, интерлейкина-2 в максимально переносимых дозах увеличивает общую выживаемость пациентов, способствует удлинению безрецидивного периода. Генная терапия включает введение супрессоров генов p53 и p16INK4a в опухолевые ткани, чтобы инактивировать патологический сигнальный путь, который приводит к переходу клеток к инвазивному росту.

Прогноз и профилактика

После лечения рецидивы наблюдаются у 60% пациентов. Ожидаемая продолжительность жизни пациентов с диссеминированной подногтевой меланомой составляет в среднем 6-8 месяцев. Радикальная операция не улучшает прогноз при наличии метастазов. Химиотерапия эффективна в 15-20% случаев. Выздоровления можно добиться только при ранней диагностике патологии.

Все профилактические мероприятия делятся на две группы: первичные и вторичные. Первичная профилактика включает генетическое тестирование пациентов с семейной меланомой, ограничение воздействия раздражающих химических веществ и защиту конечностей от травм. Вторичный предполагает наблюдение за имеющимися невусами и их своевременное удаление. Не допускаются травмы родинок, чтобы не спровоцировать злокачественное перерождение образования.

Поделиться:
×
Рекомендуем посмотреть